头皮裂伤伴破裂出血-医联

主诉病史

【一般资料】男性,58岁,农民【主诉】头部外伤短暂意识不清头皮破裂出血约半小时入院。【现病史】患者于入院前约半小时不慎发生车祸伤及头部,随即意识不清约10余分钟,醒后不能对受伤经过记起,感头面部疼痛破裂出血,并有头晕感。无恶心及呕吐、胸闷及呼吸困难症状。当地未行处理急诊来我院查头颅cT示:左侧枕顶头皮软组织肿胀。以“1.头皮裂伤2.脑震荡”收入我科就诊。患者自受伤以来未进食,无二便失禁症状。【既往史】既往史:既往体健,否认肝炎、结核等传染病病史,否认手术及药物过敏史。

查体辅查

【查体】 T:36.7℃,P:62次/分,R:18次/分,BP:130/80/mmhg。发育正常,营养中等,神志清,自动体位,查体合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,左侧枕顶皮肤可见一长约2.0cm伤口,深达腱膜,有活动性出血。双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,双侧外耳道无脓性分泌物。鼻沟对称,无鼻翼煽动,鼻通气好,鼻实无压痛。口唇无发绀,口腔内黏膜正常,咽部无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。颈抵抗(-),双侧呼吸运动及语颤对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心尖搏动不明显,心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强,心前区未触及震颤,心界无扩大,心率62次/分,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛及反跳痛。肛门及外生殖器发育正常。脊柱无侧弯,四肢无畸形,肌力肌张力正常。生理反射正常存在,病理反射未引出【辅助检查】头颅CT示:左侧枕顶头皮软组织肿胀。

诊断处理

【初步诊断】 1.头皮裂伤2.脑震荡3.颈部软组织损伤4.高血压病。【鉴别诊断】硬膜外血肿:患者有明显外伤史,伤后出现头痛、头晕、恶心呕吐症状,严重者可出现昏迷-清醒-再昏迷症状,头颅T可见颅骨内板与脑表面之间梭型高密度影,可鉴。【诊治经过】 1.神经外科二级护理,普食。2、伤口清创缝合,肌注破伤风抗毒素,给予静点脑细胞营养药及对症处理。观察患者病情变化。

随访讨论

【分析总结】等患者有明显头部外伤史及短暂性昏迷史，根据入院后常规查体，患者一般情况良好，须密切观察病情变化，次日需复查ct。