主诉 病史

青年男性，外伤史明确，患者于一小时余前被人用木棍打伤头部，头部着力为额顶部，无昏迷史，感到头痛，头晕伴恶心呕吐，无耳鸣及事物模糊。额顶部流血（具体流血量不详），无心慌、胸闷、呼吸困难及腹痛，无肢体抽搐及肢端麻木。四肢活动良好，由120送入我院急诊科，行颅脑ct未见颅内出血及骨折征象；急诊行清创缝合术：为进一步诊疗，急诊科以头部外伤收入我科。

查体 辅查

查体：神志清楚，精神欠佳，智力正常，语言流利对答切题，查体合作；封测嗅觉，听觉粗测正常，双侧瞳孔直径约3mm，光反射灵敏，双侧额纹及鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌肌中竟无抵抗感，肢体肌力即肌张力正常，双侧巴氏呈阴性。额顶部呈约4cm的头皮挫裂伤，已清创缝合包扎 辅助检查：2017年12月17日颅脑ct未见颅内出血及骨折现象。

诊断 处理

诊断： 1. 头部外伤； 2.头皮挫裂伤  诊疗计划： 按神经外科疾病护理常规，完善各项化验检查患者及家属拒绝其他药物治疗。临时给与头孢美锉钠2:0，静滴预防感染治疗：并予以破伤风1500脱敏注射预防破伤风。 

随访 讨论

注意观察病情变化，出现异常情况及时对症处理。