患者主因“肝病史10月，乏力、腹胀1月”收住。-医联

主诉病史

病例特点：患者主因“肝病史10月，乏力、腹胀1月”门诊以“肝硬化失代偿期并腹水”收住入院。患者于2018年1月无明显诱因出现全腹部持续性饱胀不适，以进食、食后为著，排尿后腹胀稍缓解，且腹胀症状进行性加重，伴有腹围的变化，无其他伴随症状，先后在“青海省人民医院”、“青海大学附属医院”就诊，明确诊断为：肝硬化失代偿期，腹水，经住院治疗后病情好转出院。3月前再次腹胀、腹痛入住我科，诊断同前，经治疗好转出院。此次于1月前无明显诱因出现乏力、腹胀，症状持续不缓解，今为求专科诊治，特来我院，门诊肝硬化失代偿期并腹水”收住入院。入院症见：腹胀、腹痛自觉乏力，无恶心呕吐，小便量少，大便可，饮食及睡眠可，近期体重无明显变化。

查体辅查

体格检查：精神尚可，营养良好，偏瘦，步行入病区，查体合作。面色无肝掌，无蜘蛛悲，全身皮肤粘膜无黄染，有巩膜黄染，无腹壁静脉曲张，腹部柔软腹部有腹部膨隆，全肢无压痛及反跳痛、有触及动移动度度部位置无腹部压痛及有腹部反跳痛。墨菲氏征阴性，肝牌肋下未及肿大，无肝区叩击痛叩痛，动丝音双下肢无无浮肿。舌质暗，西形，活苔苔黄腻，脉弦。辅助检查：肝功示(TBIL: 11. 4umol/, DBIL: 5. 3umol/1, IBIL: 6. 1umol/1, AL.T: 236u/1, AST: 213/1, TBA: 26. 3umol/1, CCT:20 u／1，ALP：144u／1，TP：73．4g／1，ALB：38．2g／1，AG：1．09）。病肝系列： HBSAG（阳性）。病毒复制：（HBVDNA：8．05×10°IUI／ML）。腹部彩超：（肝实质弥漫性病变、胆囊息肉、牌大）。肝脏瞬时弹性：24．5Kpa。

诊断处理

西医诊断：肝硬化失代偿期腹水慢性胃炎诊疗计划：1、二级护理，嘱病人优质蛋白软食。完善检查，血尿便常规、血凝四项、肝功能、肾功能、电解质、血脂、肿瘤五项、病肝系列、甲功四项、腹部彩超、心电图、肝脏瞬时弹性成像、上腹部CT平扫＋増强等。3、治疗以硫普罗宁注射液0．2g静滴D保肝治疗，螺内酯片40mg口服＊ID，氢氯嗪片25mg口服＊ID利尿治疗。根据检查结果回示，进一步调整治疗方案。

随访讨论

患者腹胀缓解，腹水明显消退，饮食正常，大小便正常。患者需规律服用利尿药物，定期复查。