保守治疗左侧额颞顶部硬膜下血肿-医联

主诉病史

【一般资料】男性,80岁,退休人员【主诉】呕吐7小时入院【现病史】患者缘于7小时前无明显诱因突发呕吐，呕吐物为内容物，无意识不清，无头痛，无肢体抽搐，无大小便失禁寄送当地县医院，行头颅CT示：左侧额颞顶部硬膜下血肿，右侧额颞顶部硬膜下积液，左侧额叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，遂至我院就诊。【既往史】既往糖尿病病史20年，高血压病史20年，冠心病病史20年，9年前因脑梗于我院治疗

查体辅查

【查体】 T:36.5℃,P:95次/分,R:20次/分,BP:160/98/mmhg。患者神志朦胧，可简单应答；刺痛肢体屈曲，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏；颈抵抗阳性，心肺腹未见明显异常，四肢肌张力不高，肌力查体不合作，双侧肱二三头肌、膝腱反射正常，双侧巴氏征阳性，克尼格征查体不合作。【辅助检查】头颅CT示：左侧额颞顶部硬膜下血肿，右侧额颞顶部硬膜下积液，左侧额叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血

诊断处理

【初步诊断】左侧额颞顶部硬膜下血肿，右侧额颞顶部硬膜下积液，左侧额叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，高血压3级很高危，冠心病，糖尿病【鉴别诊断】与胶质瘤及脑梗塞相鉴别【诊治经过】予神经外科I级护理，心电、血氧检测，输液保守治疗，密切观察患者病情变化

随访讨论

【分析总结】给予患者口服丙戊酸钠预防癫痫，甘露醇脱水，雷贝拉唑保护胃粘膜，奥拉西坦、小牛血清去蛋白营养神经治疗，定期复查头颅CT；监测血压，规律口服降压药，检测血糖，依据血糖值调整胰岛素用量