主诉 病史

患者：女，68岁。主诉：腹痛6月加重1月入院现病史：6月前无明显诱因出现上腹隐痛，无周围放射痛，伴反酸、腹胀，无其他不适。当时未行针对处理。近1月来症状较前明显加重，在我院胃镜示：慢性萎缩性胃炎伴增生，肠化？幽门前壁IIc病变。病理：＂幽门管＂粘膜慢性炎伴局部区腺体腺瘤性增生及高级别上皮内瘤变并局灶性癌变。＂胃角＂粘膜慢性萎缩性炎伴局部区腺体肠腺化生。患病来，大小便正常，体重无明显减轻。既往：患＂银屑病性关节炎"6月，"益普赛注射液"治疗。

查体 辅查

查体：营养中等，睑结膜无苍白，浅表淋巴结未触及肿大，腹平坦，未见肠型及蠕动波，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹未扪及包块，肝脾肋下未触及，听诊肠鸣音正常。 CT：幽门与十二指肠移行段关闭局限性增厚，腹腔及腹膜后未见明显肿大淋巴结。胃镜检查：胃底近贲门下可见一溃疡，直径约1.5cm，覆白苔，周边浅表隆起。

肠镜检查：升结肠可见一肿物，直径约5cm。

诊断 处理

入院完善辅助检查，明确诊断，积极术前准备，择期手术。术前诊断：同时性胃、结肠多原发癌。

操作步骤由于腹腔镜下胃癌根治术和右半肠根治术操作时，主刀、一助及扶镜手位置相对一致，因而采用五孔法即可完成全部操作，无需额外增加操作孔。但需注意患者右下孔位置不宜过低，以免影响脾区的游离操作。具体操作如下。1、根治性全胃切除加D2淋巴结清扫术。患者取仰卧位，向右倾斜10°，双下肢分开呈人字位。术者立于患者左侧，一助立于患者右侧，扶镜手立于患者两腿之间。（1）打开胃结肠韧带，超声刀自左向右游离大网膜和横结肠系膜前叶，显露胃网膜右血管，于根部分别结扎离断胃网膜右动脉及胃网膜右静脉，并清扫第6组淋巴结。（2）于胃十二指肠动脉前方锐性游离，找到胃右动脉，于根部结扎并离断。打开胰腺被膜，锐性游离肝总动脉及脾动脉起始部，同时清扫第8组淋巴结。解剖胃左动静脉，分别于根部结扎并离断胃左静脉及胃左动脉，同进清扫第7、9组淋巴结。（3）转至小弯侧操作，整片切除小网膜，清扫第3组淋巴结，沿小弯向上切断膈胃韧带及左右膈肌角，游离食管下段5cm，清扫第1、2组淋巴结。（4）游离大变侧胃体，清扫第4d组淋巴结，找到胃网膜左动静脉，于根部结扎离断胃网膜左动静脉，清扫第4sb组淋巴结，继续向上游离，离断胃短动脉，清扫4sa组淋巴结。（5）用闭合器离断闭合十二指肠，至此完成全胃游离加D2淋巴结清扫。2、右半结肠癌根治术。患者取头高脚低位15°，向左倾斜10°。（1）打开外科干静脉鞘，超声刀解剖肠系膜上血管前壁的系膜及脂肪组织，清扫肠系膜上血管主干前壁的淋巴结及脂肪组织，解剖游离出回结肠血管，于根部夹闭并离断回结肠动脉及回结肠静脉。（2）沿外科干继续向头侧游离，解剖出Henle干，用复合血管夹夹闭并切断，解剖出结肠中动脉及结肠中静脉，清扫根部淋巴结，依次结扎切断结肠中动脉及结肠中静脉，沿Toldt间隙自中线向外侧拓展，游离右半结肠系膜。（3）游离升结肠外侧腹膜，自回盲部打开侧腹膜，向肝曲方向游离升结肠直至离断肝结肠韧带，注意保护后方走行的右侧输尿管和生殖血管。（4）打开胃结肠韧带直至与已游离的升结肠系膜汇合，完成右半结肠的游离及淋巴结清扫。至此，完成腹腔镜下的手术过程。停气，取脐上正中切口约4cm，继续完成回肠-横结肠吻合及食管空肠Roux-en-Y吻合。

随访 讨论

该患者手术顺利，术后病人7天出院。术后嘱患者分别于术后第3、6、9、12个月来医院复查。复查的项目包括：体重、肿瘤标志物。第12个月加做腹部彩超、CT、胸片、胃镜检查。