今天让我们一起肺炎的病历-医联

主诉病史

主诉：因“胸椎术后2天,发热伴咳嗽、咳痰1天”自外科转入。现病史:患者2天前因“胸椎管狭窄”于外科行后路T10、T11胸椎减压术及内固定术,1 天前出现发热,体温最高38.3℃,伴咳嗽、咳痰,为多量黄白色黏痰,不易咳出。无胸痛、喘憋,无咳粉红色泡沫痰,无夜间端坐呼吸,无双下肢水肿。既往高血压病史。吸烟30包/年。

查体辅查

查体:T37.4℃,P104次/分,R18次/分,BP100/70mmHg,被动卧位。肺部呼吸运动度对称,语颤对称,双肺呼吸音粗,未闻干湿性啰音。心率104次/分,心律齐,无杂音。腹部平软,无压痛及反跳痛。双下肢无可凹性水肿。辅助检查：血常规检查:白细胞24.4×109/L,中性粒细胞91%,淋巴细胞6%,单核细胞2%,血红蛋白152g/L,血小板117×109/L。如我科后第三天痰培养回报结果均为洋葱伯克霍尔德菌,对哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、美洛培南敏感,环丙沙星、左氧氟沙星、替卡西林耐药。胸部正侧位X线检查。床旁X线胸片显示双下肺野近膈肌处透过度降低,双侧肋膈角显示不清晰,右下可见少许斑片样渗出影,左下肺心缘旁似可见较大范围高密度影。

诊断处理

诊断：医院获得性肺炎。处理：根据痰培养结果给予美洛培南(0.5gQ6h)联合环丙沙星(400mg,Q12h)静点3天。

随访讨论

讨论：1、医院获得性肺炎的诊断标准。2、与多药耐药感染有关的危险因素有那些。