确诊左肺腺癌6月余-医联

主诉病史

主诉:确诊左肺腺癌6月余。现病史:患者2017年10月无明显原因出现咳嗽，偶有咳白痰，无头晕，无胸闷气短，无低热盗汗，无恶心呕吐。2017年11月1日遂就诊于汕头市中心医院，查胸部CT提示双肺肺气肿，左上肺结节。 2017年11月6日于南方医科大学南方医院行全身PET-CT示：1、左肺上叶前段见1个结节状高代谢病灶，考虑为左肺周围型肺癌，该病灶侵犯相邻前胸膜；2、左肺上叶前段另见1个结节状和1个短条状高代谢病灶，考虑为左肺转移灶，上述病灶与肺内血管关系密切；3、纵膈内（2R、4R、5组）淋巴结增大，代谢增高，多考虑为淋巴结转移灶，但不除外淋巴结炎症的可能，请结合临床；4、双肺门（10R、10L组）及纵膈内（1R、7组）见多发淋巴结增大，密度增高，考虑为淋巴结炎症；5、鼻咽双侧壁慢性炎症；双肺上叶肺气肿；左肺上叶尖后段及右肺上叶前段陈旧性病变；右肺中叶、左肺上叶舌段及双下肺支气管扩张；右肺上叶前段、右肺中叶外侧段、右肺下叶外基底段及左肺下叶后基底段多发慢性炎症病灶。2017-11-10 会诊穿刺组织活检(常规)：（左肺）穿刺组织内恶性肿瘤，形态考虑浸润性低分化癌。免疫组化结果：CK7（+），CK5/6（-），P63（部分+），TTF-1（+），NapsinA（-），Ki-67（约30%+），较符合低分化肺腺癌。ALK（D5F3）检测显示为阴性。未发现EGFR基因18、19、20、21号外显子靶位突变。患者诊断肺腺癌明确，于2017-11-17、2017-12-08、2017-12-29行3周期AP方案（培美曲赛 800mg iv.drip d1 +奈达铂 120mg iv.drip；q21d）化疗，过程顺利。并于2018-1-2至2018-02-13期间行肺原发病灶调强放疗，放疗剂量：原发灶:65.1GY/31FX；2018-3-10、2018-04-10行第4、5周期AP方案（培美曲赛 800mg iv.drip d1 +奈达铂 110mg iv.drip；q21d）化疗，2018-05-07行1周期AP方案辅助化疗：培美曲赛 800mg iv.drip d1 +奈达铂 100mg iv.drip；q21d；放化疗期间曾出现过II度骨髓抑制，给予重组人粒细胞刺激因子升白治疗后好转。今患者为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“左肺低分化腺癌 T2N3M0 Ⅲb期”收入院，患者自上次出院以来，精神可、睡眠可、食欲可，大小便无异常，体重无明显变化。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.5℃,P: 99次／分,R:16次／分,BP:101/78mmHg。KPS评分：90分；神志清楚，全身浅表淋巴结未扪及肿大，双肺呼吸音清楚，未闻及明显干湿性啰音，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹部平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，无胃型、肠型、蠕动波，肠鸣音正常。2017-11-06（南方医科大学南方医院）全身PET-CT示：1、左肺上叶前段见1个结节状高代谢病灶，考虑为左肺周围型肺癌，该病灶侵犯相邻前胸膜；2、左肺上叶前段另见1个结节状和1个短条状高代谢病灶，考虑为左肺转移灶，上述病灶与肺内血管关系密切；3、纵膈内（2R、4R、5组）淋巴结增大，代谢增高，多考虑为淋巴结转移灶，但不除外淋巴结炎症的可能，请结合临床；4、双肺门（10R、10L组）及纵膈内（1R、7组）见多发淋巴结增大，密度增高，考虑为淋巴结炎症；5、鼻咽双侧壁慢性炎症；双肺上叶肺气肿；左肺上叶尖后段及右肺上叶前段陈旧性病变；右肺中叶、左肺上叶舌段及双下肺支气管扩张；右肺上叶前段、右肺中叶外侧段、右肺下叶外基底段及左肺下叶后基底段多发慢性炎症病灶；前列腺增生伴钙化灶；颈胸腰椎多个椎体骨质增生；6、全身其他部位未见明显异常。诊治经过：入院后完善相关检查，2018-10-12 急血液常规(住院):白细胞(WBC)5.58×10^9/L，红细胞(RBC)4.88×10^12/L，血红蛋白(HGB)153g/L，红细胞压积(HCT)0.4420。2018-10-12 急凝血5 项:纤维蛋白原测定4.50g/L↑。血生化:白蛋白(ALB)39.4g/L↓。2018-10-12 肺癌测定:癌胚抗原 2.70ng/mL，肿瘤标记物CA15-39.33ku/L，肿瘤标记物CA1256.52ku/L。2018-10-11 床旁心电图(五导联)(无线心电)：1、窦性心律；2、P波高尖；3、T波改变。2018-10-12广州中医药大学金沙洲医院 PET-CT：1、肺癌治疗后，左上肺前段胸膜下结节，糖代谢未见明显增高，考虑为肺癌病灶经治疗后肿瘤活性处于抑制状态，建议定期复查；病灶周围放射性肺炎，双肺散在少许炎症；2、右侧髂骨体、右侧耻骨联合、双侧股骨近端结节状高密度影，糖代谢未见增高，考虑为骨岛可能性大，尚不排除微小骨转移灶经治疗后改变可能，请结合既往影像学资料；3、鼻咽部炎症，前列腺钙化，颈胸腰椎多个椎体骨质增生。

诊断处理

出院诊断：左肺低分化腺癌 T2N3M0 Ⅲb期住院后给予复方脑肽节苷脂注射液营养神经等其他对症支持治疗