糖尿病酮症酸中毒合并高渗状态1例-医联

主诉病史

主诉病史　　患者女性，84岁，主因“发现血糖升高5年，乏力1周，意识不清1天”于2012年3月28日凌晨6时入院。患者于5年前因车祸导致左髋关节骨折，住院后发现血糖高，空腹血糖10 mmol/L以上，诊断为“2型糖尿病”。当时无口干、口渴，无周身无力，无视物模糊，无体重明显减轻，无肢体麻木及活动障碍。此后口服“二甲双胍”控制血糖，未监测血糖。1月前自行停药。近1周患者明显乏力，在当地诊所输液(具体药物不详)。3天前家人发现患者精神欠佳，睡眠增多，呼之能应，且能少量进食。1天前患者出现意识不清，为进一步诊治而来我院。5年前因车祸左髋关节骨折行手术治疗，遗留有左下肢活动无力，拄拐能行走。否认高血压、冠心病、脑梗塞病史，否认食物及药物过敏史。

查体辅查

查体T 36.9℃，P 109次/分，R 20次/分，BP 150/80 mm Hg。昏睡，压眶有反应，查体不合作。皮肤弹性差，双侧瞳孔等大，直径2.5 mm，对光反射迟钝，颈无抵抗。两肺呼吸音粗，右肺底可闻及少量湿啰音。心前区无隆起，叩心界不大，心率109次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾未触及;下腹部可触及10×10 cm大小包块，质硬，边界欠清;肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形。双下肢无水肿。足背动脉搏动未触及。肌张力减低，腱反射(±)，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征(±)。辅查特查入院当天查尿常规：葡萄糖3+，酮体3+，蛋白±，潜血1+，红细胞26.6/ul，透明管型7.0/ul。电解质变化及血气分析结果见表1和2。肿瘤四项示：癌胚抗原(CEA)7.6 ng/ml，铁蛋白452.6 ng/ml，甲胎蛋白(AFP)及CA199正常胸片示：心肺膈未见明显异常。头颅CT示：右枕叶片状低密度影，考虑脑梗塞，桥脑、双基底节区腔隙性脑梗塞灶，老年性脑改变。胸部及腹部CT示：右侧膈肌抬高，相邻肺组织膨胀不全，右肺上叶前段及双肺下叶多发条索影。双背侧胸膜欠光滑，双侧少量胸腔积液。右肺下叶支气管内点条状密度增高影，痰液?气管前腔静脉后及隆突下可见密度稍大淋巴结。盆腔内较大不规则形混杂密度影，与子宫顶部分界欠清，建议临床进一步检查。肝右叶后下段及肝门区小点状钙化灶。

诊断处理

诊断治疗2型糖尿病高血糖高渗状态酮症酸中毒；多发脑梗塞；肺部感染；左髋关节术后盆腔占位；给予患者补液、降糖、纠正高渗、消酮、抗感染、营养神经等综合治疗。神经内科会诊考虑急性脑梗塞待除外，建议给予丁苯肽氯化钠静点，必要时检查DWI+MRA。呼吸科会诊建议间断吸痰、行痰培养、抗感染、解痉平喘及必要时呼吸机辅助呼吸治疗。给予患者胰岛素控制血糖;美罗培南0.5 g每6小时一次以抗感染;多索茶碱解痉平喘，特布他林及氨溴索雾化吸入，氨溴索及乙酰半胱氨酸泡腾片化痰止咳;奥拉西坦及丁苯肽氯化钠注射液营养神经、改善脑代谢、改善心脏供血。同时，给予脂肪乳、氨基酸加强营养，补充白蛋白以纠正低蛋白血症等营养支持治疗。患者病情逐渐好转。