流涕4天，剧烈头痛1天-医联

主诉病史

患儿，男，7岁，以“流涕4天，剧烈头痛1天”为主诉入院。病史：4天前患儿无明原因出现流涕，偶有阵发性咳嗽，无喘息，无呕吐、抽搐等。近1天来，患儿出现剧烈头痛，位于前额部，向眼部放射，有恶心症状，在家口服药物治疗（具体药物不详），效果欠佳，遂来诊。患病来，饮食睡眠差，大小便正常。

查体辅查

查体：T：36.5℃;P:110次/分;R:30次/分;Wt:20.0Kg。一般情况：神志：清楚，精神：差，营养：中等，发育：正常，脱水貌：无，体位：自主。皮肤粘膜：色泽：正常，弹性：良好，皮下脂肪：适中，四肢末端：暖，皮疹：无，皮下出血：无，水肿：无。浅表淋巴结：未触及肿大淋巴结。头部及其器官：头形：正常，前囟：已闭，颅缝：已闭，结膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射：存在；耳廓正常,分泌物无；牙齿萌出，无龋齿；牙龈：正常，舌正常，口腔粘膜光滑，咽充血，扁桃体Ⅱ度肿大，充血：有，未见脓性分泌物；颈部软，气管居中，颈静脉怒张无，甲状腺情况正常。胸部：胸廓无畸形，双肺部叩诊清音，肺部听诊：双肺呼吸音粗，未闻及痰鸣音、喘鸣音、哮鸣音、细湿罗音，心前区隆起：无，心尖搏动位置：左第五肋间锁骨中线上，震颤：无，心界大小：正常，心率：110次/分，心律齐，心音：有力，杂音：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：外形：平坦，触诊：柔软，压痛：无，反跳痛：无，包快：未触及，肝脏：右肋下未触及肿大；脾脏：肋下未触及肿大，叩诊：鼓音，肠鸣音：正常肛门及外生殖器：无异常。脊柱及四肢：无畸形，关节红肿：无，强直：无，水肿：无，活动度：可。神经反射：克氏征阴性，布氏征阴性，巴彬斯基征阴性。辅助检查：谷氨酰氨转移酶 9 U/L 流感病毒B型IgM抗体弱阳性红细胞分布宽度标准差 38.0 fL。有流感病毒感染。心肌酶提示：肌酸激酶 112 U/L;肌酸酶同功酶 25 U/L;乳酸脱氢酶 237 U/L;a-羟丁酸 225 U/L;肌钙蛋白I 0.18 ng/mL;缺铁修饰白蛋白 52.5 U/ml，提示心肌炎性损伤。

诊断处理

诊断：1. 急性上呼吸道感染 2. 心肌损伤治疗计划：①抗感染治疗：美洛西林联合阿昔洛韦抗感染治疗，②对症治疗：磷酸肌酸钠营养心肌治疗，③完善相关检查。④患儿免疫力低下，注意病房消毒，定时紫外线治疗，防止交叉感染。