脑血栓双下肢无力-医联

主诉病史

【一般资料】男性,58岁,职工【主诉】双下肢无力10余天入院。【现病史】患者于入院前10余天,无明显诱因出现双下肢无力,走路不稳,无肢体功能障碍,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,无意识障碍,无抽搐,无二便失禁,无发热,当时未在意,未给予特殊诊治,为求进一步诊治就诊我院查头颅CT示:脑干软化灶,门诊以“脑血栓形成”收入院。自发病以来,精神、饮食睡眠尚可,二便正常,体重较前无明显变化。【既往史】既往高血压病史5年,血压最高达200/?mmHg,目前口服硝苯地平片10mg3/日,血压控制不详,冠状动脉粥样硬化性心脏病病史3年,未规律口服药物治疗,类风湿性关节炎病史3年,未规律口服药物治疗。否认糖尿病病史。

查体辅查

【查体】 T:36.4℃,P:82次/分,R:20次/分,BP:155/100mmhg。头颅无畸形,颈软无抵抗,双肺呼吸音清,两肺未闻及干湿性哪音。心率82次/分,律不齐,偶可闻及早搏,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛及反跳痛,双下肢无水肿。传科情况:神志清楚,言语流利,精神可。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,无眼震。口角无歪斜,伸舌居中四肢肌力、四肢肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。【辅助检查】头颅CT示:脑干软化灶

诊断处理

【初步诊断】 1.脑血栓形成2高血压3级3.冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常室性早搏。4.类风湿性关节炎【鉴别诊断】脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。【诊治经过】予内科一级护理,送检血、尿、便常规,血脂,血糖,肝功能,心肌酶、肾功能,血凝,电解质、风湿三项,胸片以指导治疗。【临床诊断】 1.脑血栓形成2高血压3级3.冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常室性早搏。4.类风湿性关节炎

随访讨论

【分析总结】口服阿司匹林肠溶片抗血小板聚集,硝苯地平降压、酒石酸美托洛尔控制心率,麝香保心丸活血,静点奥扎格雷钠抗血小板、银杏叶提取物以活血化瘀、胞磷胆碱营养脑细胞。