主诉 病史

【一般资料】女性,60岁,农民【主诉】间断发热、寒战伴恶心5天入院。【现病史】入院前5天无明显诱因出现发热,最高体温达39.0摄氏度,伴寒颤、恶心、呕吐、盗汗、乏力,常于午后发作,无腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛,未经正规治疗,为求进一步诊治遂来我院就诊,胸部CT示:肺部感染左肺上叶空洞型肺结核,故以“肺部感染”收入院。自发病以来精神饮食差,睡眠可,大小便正常,近期体重无明显变化。【既往史】食管Ca术后病史9年,否认高血压、糖尿病及冠状动脉粥样硬化性心脏病史,否认肝炎、结核等传染性疾病,无外伤、手术及输血史,无药物及其他食物过敏史,预防接种史不详,系统回顾无特殊记载。【查体】T:37.9℃,P:134次/分,R:20次/分,BP:150/98mmhg。神清语利,查体合作,呼吸平稳,口唇无紫绀,颈软,甲状腺不大,两肺呼吸音粗,两肺可闻及干性啰音,心界不大,心率134次/分,律齐,心音可,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软,上腹部轻压痛,无反跳痛及肌紧张,触无包块,肝脾未触及,腹叩诊鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常,双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。【辅助检查】胸部CT示:肺部感染、左肺上叶空洞型肺结核。【初步诊断】1.肺部感染2.陈旧性肺结核3.食管Ca术后【鉴别诊断】急性肺脓肿；早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似，但随着病情进展，患者咳嗽出大量脓臭痰为凤脓肿的体征，x线显示脓腔及气液平【诊治经过】1.给予内科级护理,清淡饮食,静点头孢他啶联合左氧氟沙星氯化钠抗感染、西咪替丁抑酸、溴己新祛痰等治疗。2.入院后进一步完善血常规+CRP、肝功、肾功、血沉、肺炎衣原体、肺炎支原体、結核抗体等检查,待检查结果回报后进一步调整治疗。3.向患者及其家属交待病情,患者及其家属表示理解并签字配合治疗。【临床诊断】1.肺部感染2.陈旧性肺结核3.食管Ca术后