主诉 病史

【一般资料】 女性,52岁 【主诉】 转移性右下腹痛三天 【现病史】 患者自诉于入院前两天晚上，在无明显诱因情况下感上腹部疼痛，呈持续性隐痛，无阵发性加剧，不向其它部位放射，伴有轻度恶心无呕吐，未行特殊检查治疗，休息后病情无好转，十余小时后疼痛逐渐转移并固定于右下腹，并呈持续性钝痛，无阵发性加剧，无明显恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛等症不伴发热。为求进一步治疗，昨日被家属送来我院就诊，我科以“腹痛原因待查：急性化脓性阑尾炎？”收入院。病程中患者精神可、睡眠、饮食欠佳、二便尚可，体力无下降。 【既往史】 既往体健，否认肝炎、结核等病史，否认外伤史及手术史，否认药物过敏及其它特殊物品过敏史，否认特殊家族遗传病史，否认疫区、疫水接触史。 【查体】 T:37.0℃,P:90次/分,R:21次/分,BP:97/62/mmhg。神志清，面容如常，发育正常，营养中等，走入病室，查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm,对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部情况见专科检查。脊柱及四肢无畸形及功能障碍，四肢活动自如，双肾区无叩击痛。生理反射正常存在，病理反射未引出。 【辅助检查】 电解质二号:钙1.87mmol/L↓,钾3.50mmol/L↓,血清铁5.3umol/L↓;肝功能一号:胆红素21.30umol/L↑;肾功能一号:二氧化碳结合力20.2mmol/L↓;血凝全套:凝血酶原活度125.41%↑。 【初步诊断】 急性化脓性阑尾炎并阑尾周围脓肿 【鉴别诊断】 右侧输尿管结石（石淋）：表现为突发性右下腹疼痛，呈绞痛，并放射到会阴部或大腿内侧，伴尿频、尿痛、血尿，或尿出沙石为主症，尿常规可见红细胞，X线腹部平片及B超检查可确诊。右下腹痛老年女性，亦需要考虑结肠肿瘤可能，肿块较大时可及腹部包块伴压痛，既往可有大便性状改变病史。 【诊治经过】 1、完善相关检查，明确诊断，排除手术禁忌症；2、暂行抗感染、支持、对症治疗；3、及早手术治疗。 【临床诊断】 急性化脓性阑尾炎并阑尾周围脓肿