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意识障碍
主诉 病史
39岁女性，主因复视1周、行走不稳4天、意识障碍2天至急诊就诊。患者1周前出现复视，伴视物模糊、头晕，无头痛、恶心、呕吐。4天前出现行走不稳，需家人搀扶，伴乏力。2天前间断嗜睡，且意识障碍逐渐加重，后因呼之无反应，就诊当地医院行头颅CT示“脑桥可疑低密度灶”。既往“慢性胰腺炎、慢性胆囊炎”3个月，进食差。否认药敏史。
查体 辅查
入院查体：T37.8℃，心率118次/min，呼吸频率25次/min，血压95/65 mmHg，SpO2=90%。昏迷。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射消失。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律齐，心音较低，双下肢肌张力减低。病理征阴性。 血常规：WBC 6.28×10^9/L，Hb 104 g/L，PLT 279×10^9/L； 生化全项：ALT 146 U/L，AST 81 U/L，ALB 40 g/L，GLU 6.87 mmol/L，TBIL 34.2 μmol/L，DBIL 15.3 μmol/L，Na+ 138 mmol/L，K+ 4.0 mmol/L，CRE 78 μmol/L； 血气分析：pH=7.37，PaO2 168 mmHg（FiO2 29%），PaCO2 37 mmHg，SaO2 98%，Lac 2.7 mmol/L； 头颅CT未见明显异常。
诊断 处理
初步诊断为意识障碍待查、肝功能损伤待查，予改善循环、营养神经、营养支持、护肝等治疗。考虑到患者院外饮食不佳近3个月，存在WE可能，予维生素B1 100mg每日2次肌注。 次日患者出现低氧血症，SpO2 78%～85%；血气分析：pH=7.36，PaO2 88mmHg（FiO2 41%），PaCO2 30 mmHg，SaO2 83%，Lac 3.6 mmol/L；予气管插管接呼吸机辅助通气。 发病后8天脱机、拔除气管插管，予无创呼吸机序贯治疗。第9日行头颅MRI示：双侧额叶皮层（图1）、双侧丘脑、下丘脑、第三脑室、中脑导水管周围脑实质（图2、图3）异常信号影，符合Wernicke’s脑病表现。 入院后继续予营养神经、改善脑部血液循环、维生素B1 100mg每日2次肌注等治疗。患者神志逐步恢复正常，可正常交流及缓慢行走，但表情淡漠、记忆力下降，复查肝功能正常，40日后离院，门诊随访。
随访 讨论
病因分析 经过数十年的研究，人们逐渐认识到急性硫胺素（维生素B1）缺乏与WE紧密相关；而慢性硫胺素缺乏导致的严重而持久的工作记忆损伤称之为Korsakoff精神病（柯萨科夫精神病）。有资料报道，84%的WE患者在没有充分补充硫胺素时病情加重并进展为Korsakoff精神病；由此衍生出一个概念——Wernicke-Korsakoff综合征。 许多原因可导致急性硫胺素缺乏，酗酒是最常见的，占比高达90%。据估算，普通人群中Wernicke-Korsakoff综合征的患病率为2.8%，而长期酗酒者患病率高达12.5%。其他一些非酗酒因素，如长期静脉营养、妊娠呕吐、厌食症、甲亢、吸收不良综合征、血液透析、腹膜透析、HIV感染、恶性肿瘤、急性胰腺炎、胃成形术后等也可以导致WE。 Onishi等报道了一例外生殖器恶性肿瘤患者因化疗后频繁呕吐继发了WE，并建议临床医师对食欲不振超过18天的患者均应该考虑发生WE的可能。Zafar则报道了一例肥胖患者在行Roux-en-Y胃分流手术后出现了WE，并认为任何可以导致营养不良的状况或疾病均存在发生WE的风险。
发布于 18-08-04 09:23
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