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腰痛2个月
主诉 病史
主 诉：腰痛2个月。 现病史：患者2个月前无明显诱因突发腰背部疼痛不适，转身或行走时疼痛加重，伴腰部无力、坠 感，休息后稍缓解，无伴双下肢麻木、放射痛、大小便功能障碍等不适，1月前，来我院门诊就诊，门 诊断为“腰椎滑脱”收入院，并拟择日行手术治疗，但患者入院查甲功后提示甲状腺功能减低，24小 动态心电图示心率低，请相关科室会诊后，予口服甲状腺素片对症治疗，予办理出院，并嘱其规律服 用优甲乐纠正甲减，患者现已规律治疗1个月，现返院拟行腰椎手术治疗，门诊以“腰椎滑脱”收入院治 疗。患者自起病以来，精神可，饮食可，睡眠可，大小便无明显异常。 既往史：患者于2008年因“腰椎滑脱”行腰椎内固定手术。患者既往有“高血压、高血压性心脏 病、甲状腺功能减退”病史。否认肝炎、结核 等传染病史，否认糖尿病等慢性病史，否认外伤史、输血 史，否认过敏史，预防接种史不详。
查体 辅查
入院查体：患者步入病房。脊柱未见明显畸形，腰部可 见一纵行长约10cm瘢痕。腰3椎棘突有压痛，叩击痛，有台阶感，腰椎活动可。四肢肌肉未见萎缩，四 肢感觉、肌力正常。双侧直腿抬高实验阴性，双侧股神经牵拉实验阴性，双“4”字实验阴性。四肢肌 张力正常，反射：双侧上腹部反射存在，双侧肱三头肌反射存在，双侧桡骨膜反射存在，双侧膝反射存在，双侧跟腱反射存在，病理征：双侧Hoffmann征阴性，双侧Babinski 征阴性、Oppenheim 征阴性、Kernig征阴性、Brudzinski征阴性。。腰椎CT示腰3椎体滑脱。 诊治经过：入院完善相关检查：血常规、凝血五项、传染病八项未见异常。2018-07-17 甲功八 项:促甲状腺受体抗体(TRAB)0.950IU/L，总三碘甲状腺原氨酸(T3)0.732nmol/L↓，促甲状腺激素( TSH)17.81uIU/ml↑，游离T3(FT3)2.90pmol/L↓，游离甲状腺素(FT4)8.04pmol/L↓。请内分泌科会 诊，予左甲状腺素钠、阿托伐他汀钙、复方丹参滴丸、盐酸曲美他嗪对症治疗，并于2018-07-19全麻 下行后路腰3椎体滑脱复位、髓核摘除、cage植入融合+腰4/5椎间隙探查脊柱内固定术。
诊断 处理
出院诊断：1.腰3椎体滑脱 2.腰椎内固定术后 3.高血压性心脏病 4.高血压病 2级 高危组 5. 甲状腺功能减退 我科予改善循环、促骨质生长、复方曲肽注射液营养神经 、止痛、理疗等治疗。复查腰椎DR示腰3椎体复位良好，内固定在位，无移位断裂。
发布于 18-07-31 21:27
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