右侧肢体乏力、麻木1月，加重10天-医联

主诉病史

主诉:右侧肢体乏力、麻木1月，加重10天。现病史:患者于1月前休息时无明显诱因出现右侧肢体乏力，当时未予重视，症状逐天加重，严重时需搀扶下行走，无头痛、头晕，无言语不清，无恶心、呕吐，无视物重影，无视物不清，无意识丧失，无肢体抽搐等不适，遂就诊于当地医院，查头颅MRA示“左侧额顶叶，双侧半卵圆中心多发急性脑梗死”，颈动脉B超示“左侧颈动脉球部狭窄70-99%”，治疗后症状好转出院。出院后患者规律服药，具体用药不详，近10天来患者自觉右侧肢体麻木乏力稍加重，行走时不利，现为求进一步诊疗就诊于我科门诊，门诊拟“脑梗死脑动脉狭窄”收入我科。起病来患者精神、胃纳可，大小便如常，近期体重无明显增减。长期睡眠不佳、入睡后易醒。既往史:平素身体一般，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。13年前有“胃穿孔”病史，当时予以药物保守治疗，具体不详，后未再出现腹胀、腹痛、呕血、黑便等不适。

查体辅查

入院体检：T36.5℃，P 69bpm，R 18bpm，BP 176／96mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率69次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。专科情况：神清,语利，查体合作，对答切题,粗测定向力、理解力、判断力可，计算力受损，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球各向活动不受限，双侧额纹、鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中，粗测听力正常。左侧肢体肌力远端、近端均为5级，右侧上下肢肌力5-级，右侧肢体轻瘫试验阳性。双侧指鼻试验、轮替试验稳准、双下肢跟膝胫试验欠稳准，右侧为著，Romberg's征睁闭眼均欠稳，姿势正常、行走时呈右下肢偏瘫步态。双侧颜面部及上肢痛触觉对称存在，右下肢痛触觉较左侧减退。四肢腱反射（++），双侧Hoffmann、Rossolimo征（+），右侧Babinski、Chaddock（+）。颈软，脑膜刺激征阴性。外院辅助检查：2018年6月14日清远市人民医院腹部B超：肝胆胰脾、泌尿系、妇科B超未见异常。颈动脉B超：双侧颈动脉内-中膜增厚伴斑块（多发），左侧颈动脉球部狭窄（70-99%），双侧下肢动脉内-中膜不均匀增厚伴斑块（多发），双下肢静脉未见明显异常。胸部CT：左肺上叶、右肺中叶及下叶纤维灶，主动脉、冠状动脉钙化，胆囊管小结石，双侧筛窦少许炎症。06-19清远市人民医院头颅MR：左侧额顶叶，双侧半卵圆中心多发急性脑梗死，右侧上颌窦炎症，头颅MRA示脑动脉硬化，双侧颈内动脉C4-5段，右侧大脑后动脉P2段狭窄。LDLC：3.87mmol/l,TG 0.97mmol/l,CHO 4.94mmol/l. 诊治经过：入院后完善相关检查，2018-07-08 ,急血常规:白细胞(WBC)7.40×10^9/L，中性粒细胞比率(GR)0.7000，血小板(PLT)269.00×10^9/L，红细胞平均体积(MCV)61.50FL↓，平均血红蛋白浓度(MCHC)310.00G/L↓。糖化血红蛋白(HbA1c)6.2%。血脂:总胆固醇(CHO)4.60mmol/L，甘油三脂 1.10mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.82mmol/l，高密度脂蛋白(HDL-C)1.18mmol/L。生化:尿素 6.84mmol/L，肌酐(CREA)71umol/L，尿酸(UA)343umol/L，葡萄糖(Glu)5.17mmol/L，C-反应蛋白(CRP) 5.1mg/L，肝酶、肌酶未见异常。糖耐量试验（空腹）:葡萄糖(Glu)4.40mmol/L。餐后一小时血糖 9.48mmol/L。餐后两小时血糖8.04mmol/L↑。尿常规+沉渣分析:白(脓)细胞(LEU)1+。粪便常规未见异常。甲功三项、术前急诊五项、肿瘤指标筛查（CA系列、AFP、CEA、NSE、SCC）未见异常。同型半胱氨酸6.9μmol/L。超敏C反应蛋白(hs-CRP)>10.4mg/L↑。血沉(ESR)69mm/h↑。贫血三项测定:铁蛋白549.49ng/mL↑，血清维生素B12>2000pg/ml↑，叶酸3.5ng/mL。dsDNA、ANA均阴性。遗传病基因检测α地贫 +β地贫:CD41-42突变(-TTCT)阳性↑。床旁心电图;：1、窦性心律 2、一度房室阻滞。头颅CT灌注：1、左侧额叶及左侧半卵圆中心多发脑梗死。 2、左侧额顶叶较对侧灌注下降，CBF减低，TTP延长、MTT延长。颅脑磁共振脑功能成像（DWI）：1.左侧额顶叶及左侧半卵圆中心多发梗死灶（亚急性期），建议进一步CTA或MRA检查了解血管情况；右侧半卵圆中心少许缺血灶；建议治疗后复查。 2.右侧上颌窦及双侧筛窦炎症。颈部血管彩超：双侧颈动脉、椎动脉内膜增厚伴斑块形成左侧颈内动脉重度狭窄（起始段，70-99%）；右侧颈总动脉中度狭窄（起始段，50-69%）左侧椎动脉中度狭窄（起始段，50-69%）；右侧椎动脉重度狭窄（起始段，70-99%）。心脏彩超：主动脉弹性减低微量MR，左室舒张功能稍减低微量TR。动态心电图：窦性心律，窦性心动过速，偶发房性早搏，一度房室传导阻滞。动态血压监测：24小时平均血压值115/74mmHg,收缩压91-138mmHg,舒张压59-89mmHg. 胃镜：浅表性胃炎（Ⅱ级）伴糜烂，以胃窦为主，HP阳性。2018-07-10行全脑血管造影显示：Ⅰ型弓，左锁骨下动脉斑块，双肾动脉未见异常，右髂内动脉开口狭窄70%。右侧颈内动脉C1、C4、C6段、右M1段斑块；左侧颈内动脉C1段狭窄90%，长度6mm，前向血流3级；左侧颈内动脉C4、C6、左M1段斑块；右侧椎动脉V1段开口狭窄70%，长度约4mm，前向血流3级；右侧椎动脉V2段迂曲；左侧椎动脉V1、V4段斑块；左侧颈内动脉发出双侧大脑前动脉。代偿：左侧大脑后动脉→软脑膜动脉→左侧大脑中动脉供血区，代偿分级2级；左侧大脑后动脉→后交通动脉→左侧大脑中动脉及大脑前动脉供血区，代偿分级2级。血液科会诊考虑贫血原因为β地中海贫血，暂不予特殊处理。

诊断处理

出院诊断：1.脑梗死（左侧额顶叶、半卵圆中心区） 2.脑动脉狭窄（左侧颈内动脉右侧椎动脉支架植入术后） 3.葡萄糖耐量异常 4.β型地中海贫血 5.慢性浅表性胃炎伴糜烂 6. 幽门螺旋杆菌感染入院后给予抗血小板聚集、他汀调脂稳定斑块、银杏达莫注射液改善循环、营养神经、制酸护胃、根治幽门螺旋杆菌等治疗