血栓栓塞性疾病-医联

主诉病史

【一般资料】 34岁孕妇，于孕26周+ 【主诉】因“停经26周，腹部发紧一天”于2014年6月12日收入武汉协和医院。【现病史】患者平素月经规则，6/28天，量中，有痛经。末次月经2013年12月12日。停经42天，少量阴道褐色分泌物，外院超声提示宫内早孕，单活胎。有多发直径约5-6CM子宫肌瘤。给予肌注黄体酮3周，并口服1周，未见阴道出血后停药。停经14周再次阴道少量出血，经孕激素口服治疗后好转。1天前患者感腹部发紧，要求住院。门诊以“第1/0孕26周晚期先兆流产”收入。【既往史】既往体健，妊1产0。

查体辅查

【体格检查】 T：36.8℃，P：92次/min，R：21次/min，BP：134/87mmHg(1mmHg=0.133kPa)，一般情况好，心肺听诊无明显异常，肝脾肋下未触及，腹部增大如孕周，皮肤张力大，宫高25cm，腹围86cm，FHR135bpm。【辅助检查】胎盘附着于前壁，边缘恰达宫颈内口。右前壁胎盘边缘与宫壁间7.3*6.0*1.0CM非纯液性暗区。考虑胎盘前置状态、胎盘部分剥离。多发性子宫肌瘤。血常规示：红细胞压积31.0%，红细胞3.98T/L，血红蛋白105g/L，血小板402G/L，白细胞11.47G/L，中性粒细胞80.90%；降钙素原：0.22ng/ml；CRP29.5mg/L；肝肾功能、甲状腺功能等指标未见明显异常

诊断处理

【初步诊断】第1/0孕26周，晚期先兆流产，胎盘前置状态，胎盘早剥，多发性子宫肌瘤。【治疗】给予口服地屈孕酮10mgtid、心痛定10mgq6h，48h、预防性抗炎处理，住院期间监测宫缩、腹痛、宫底变化。虽然血小板处于较高水平，但鉴于患者存在胎盘早剥，未使用低分子肝素预防性抗凝治疗。6月17日复查超声提示右前壁胎盘边缘与宫壁可见4.6*5.6*0.4cm非纯液性暗区，内可见流动光点。较前显著缩小。血常规：红细胞压积31.2%，红细胞3.99T/L，血红蛋白104g/L，血小板392G/L，白细胞9.36G/L，中性粒细胞%75.40%。遂出院门诊随访，嘱适当活动，按摩下肢，避免血栓形成。门诊随访过程中，于孕28周，出现血压偏高，最高时150/100mmHg，口服佩尔地平40mgq12h控制血压维持在140/90mmHg左右。

随访讨论

于8月20日因“停经36周，腹部发紧1月”入院。体检：腹紧，腹部张力高，可扪及瘤体，未扪及明显宫缩，FHR145bpm。8月20日血常规：红细胞压积30.6%，红细胞4.1T/L，血红蛋白103g/L，血小板330G/L，白细胞5.3G/L，中性粒细胞65.3%。超声提示：脐带绕颈2周，羊水偏少，多发性子宫肌瘤。完善相关检查后，于8月22日，连硬外麻醉下进行子宫下段剖宫产术。子宫与孕周相符，子宫表面凹凸不平，多发肌瘤，下段形成可，羊水色清，无味，以LOA助娩一活男婴，评8-9分，LOA，脐带绕颈一周，绕身一周，人工剥离胎盘胎膜完整。子宫多发肌瘤，行肌瘤剔除，较大肌瘤内可见大量黄色囊液。处理多个肌瘤，创面出血较多。术中给予欣母沛，巧特欣各一支促进子宫收缩(见图1)。术后诊断：G1P1孕36周+1，剖宫产一活男婴，评8-9分，LOA，早产，妊娠期高血压疾病，子宫多发肌瘤。术中输血400ml,输液2000ml。术后监测血压最高145/90mmHg，给予口服佩尔40mgq12h。术后予以预防性抗感染处理，观察产褥恢复，术后24小时，阴道出血少，给予低分子肝素钠4000uiHq24h预防产后血栓栓塞性疾病。　　术后第四天，患者突发活动后气促，头晕，无心慌胸闷，无头痛，予吸氧平卧休息后正传有所好转。查体，患者神清，贫血貌，心率：104bpm,BP160/80mmHg,R30BPM，右肺呼吸音减弱。3小时后症状加重，呼气急促，头晕，心悸，立即心电监护，建立静脉通道，T：36.5℃，P：115bpm，BP：161/100mmHg，SPO291%，急查血常规：红细胞压积26.1%，红细胞2.9T/L，血红蛋白85g/L，血小板340G/L，白细胞5.3G/L，中性粒细胞%65.3%。D-二聚体6.46mg/L。心脏彩超提示：三尖瓣重度关闭不全，轻至重度肺动脉高压，心率过快，双下肢彩超深浅静脉回流通畅。CTA提示：右肺动脉远段、上叶及中叶外侧段肺动脉、下叶背段及基底干肺动脉见多发低密度充盈缺损，考虑肺动脉栓塞(见图2)。行双下肢静脉超声未见明显异常，盆腔MRV提示双侧髂内静脉血栓形成。遂转入血管外科治疗，行“下腔静脉滤器置入术”，并抗凝、活血等治疗。产后2个月取出滤器出院。