肾病综合征导致血栓栓塞-医联

主诉病史

【一般资料】患者男性，19岁【主诉】因“活动时背痛、胸闷伴憋气2周”，于2011年4月21日收入院。【现病史】患者2周前发病时未及时诊治，其后每于步行数百米后即出现胸闷，伴憋气，休息可缓解。【既往史】既往有肾病综合征史7年，曾短期应用激素治疗，间断服用双氢克尿噻和雷公藤多甙，未定期监测肾功能；高血压病史7年，最高血压170/100mmHg，规律口服盐酸贝那普利(10mg/次，2次/d)，血压控制在130-140/90-100mmHg；血脂异常史7年，未规范治疗；无糖尿病史。无烟酒嗜好，无心血管疾病家族史。

查体辅查

【体格检查】血压110/70mmHg；双肺未闻及干湿性啰音；心界向左下扩大，心率65次/min，节律整齐，无杂音及额外心音；双下肢中度凹陷性水肿。【辅助检查】肌钙蛋白I2.19μg/L(正常值0-0.05μg/L)；血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)32U/L(正常值0-18U/L)；总胆固醇5.19mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.55mmol/L；血肌酐68μmol/L；血白蛋白29.2g/L；尿蛋白+++，尿潜血++。入院时心电图示窦性心律，电轴左偏，左心室肥厚，Ⅱ导联呈QR型，III、aVF导呈QS型，V3R-V5R导联呈QS型。超声心动图：左心室舒张末期内径54mm，左心室射血分数64％，双侧心房增大，室间隔及下壁中间段心肌运动减低。

诊断处理

【治疗】给予抗血小板、调脂、降压、控制心率等药物治疗5d后，行冠状动脉造影术，提示左前降支近段50％-60％狭窄，左回旋支中段60％狭窄，右冠状动脉近段100％闭塞(图1)。于右冠状动脉串联置入3.0mm×2.9mm、3.5mmx2.9mm、3.5mm×2.4mm支架共3枚，造影结果满意(图2)。术后口服阿司匹林(0.1g/d)、氯吡格雷(75mg/d)、贝那普利(10mg/d)、美托洛尔(23.75mg/d)、阿托伐他汀(20mg/d)。术后2d，患者病情稳定并出院。术后半年随访，患者坚持药物治疗，血脂控制达标，可以从事日常轻中度体力活动。

随访讨论

血栓和栓塞并发症在肾病综合征患者中的发生率约为35％。其中，动脉血栓形成较罕见，发生率为1.8％-5.0％。当疾病累及重要器官时，严重影响患者预后。本例患者发生心肌梗死的原因包括：(1)长期血脂异常可以引起包括冠状动脉在内的动脉粥样硬化；(2)血中凝血因子的改变，包括Ⅸ、Ⅺ因子减少，V、Ⅷ、X因子增加，纤维蛋白原、β血栓球蛋白和血小板水平增高，血小板的黏附和聚集力增强，抗凝血酶Ⅲ和抗纤溶酶活性降低，导致血液呈高凝状态；(3)应用利尿剂导致血液浓缩，促进血栓形成；(4)长期大剂量激素治疗可促进血栓形成，并加剧动脉粥样硬化；(5)肾病综合征患者体内炎性因子水平异常升高，导致动脉粥样硬化斑块不稳定，容易破裂而形成血栓。相关指南指出，慢性肾脏疾病患者在行冠状动脉造影前，须预防对比剂肾病的发生。冠状动脉造影术前须计算肾小球滤过率，并在术前12h开始水化治疗，并持续至术后24h；术中应该使用等渗或低渗对比剂；在接受造影检查前，应优化药物治疗，其中包括他汀类药物、肾素-血管紧张素转换酶抑制剂及β受体阻滞剂。指南同时指出，慢性肾脏疾病患者血运重建策略的制定需要更多临床研究结果的支持。由于患者本人及家属对疾病不够重视和了解，没有积极治疗，导致患者19岁即出现心肌梗死，影响今后的生活质量。提示临床医生对于肾脏疾病患者应积极宣传相关防治知识，减少肾脏病患者尤其是青少年患者血栓栓塞并发症的发生