主诉 病史

主诉：右双J管引流术后20天 现病史：病人20天前因右输尿管结石，右肾积水行右侧双J管引流术，术后病人腰痛症状消失，无发热，尿频尿急尿痛，现为处理右侧输尿管软镜入我科，近来无发热，无腹痛腰痛，饮食睡眠可，大便正常，体重无明显变化 既往史：一般健康状况：良好          药物过敏史否认          传染病史：否认肝炎结核病病史 预防接种史：按计划          手术外伤史：否认          输血史：否认        疾病史：否认高血压、冠心病、糖尿病病史 个人史：出生地—         迁徙史：无 冶游史：无         嗜烟嗜酒：无         职业及工作环境：无烟尘、无毒物及放射性物质接触史         婚姻史：结婚年龄：适龄岁 配偶健康状况：良好 其他：无         月经生育史：已闭经 家族史：父亲：健康   母亲：健康               子女：健康 兄弟姐妹：健康               家族遗传病史：否认               家族中传染病史：无

查体 辅查

体温：36.5    脉搏：75次/分    呼吸：17次/分     血压：133/72mmHg 一般情况： 发育 正常 营养 中等 面容 平静 表情 自如 体位 自主 步态 平稳 神志 清楚 皮肤黏膜： 色泽 正常 皮疹 无 皮下出血 无 毛发分布 均匀 温度与湿度 正常 弹性 良好 全身浅表淋巴结：未触及 头颅：无畸形 眼：眼睑：无水肿 结膜：无苍白        巩膜：无黄染 角膜：无溃疡 眼球：活动自如 耳：外形：无畸形 分泌物：无 乳突压痛：无 听力：正常 鼻：外形:无畸形 鼻翼扇动：无 鼻通气：正常 分泌物：无 鼻旁窦压痛：无 口腔：唇：红润 牙齿：整齐 牙龈：无出血 颊粘膜：无溃疡          舌：伸舌居中 咽：不赤，反射正常 扁桃体：不大 发音：正常 颈部：对称：左右对称 强直：无 血管：无静脉怒张 气管：居中 甲状腺：未触及肿物 胸部：胸廓：对称无畸形 乳房：未触及肿物 肺脏：视：双侧呼吸运动一致 触：无胸膜摩擦感     叩：清音 听：无干湿啰音 心脏：视:心尖搏动正常 触：无心包摩擦感 叩：心脏左右浊音界正常 听：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹部：视：壁平坦、未见胃肠型及蠕动波 触:软，未触及肿物 叩：无肝肾区叩击痛，无移动性浊音 听：肠鸣音正常，无振水音及血管杂音 直肠肛门：直肠指检示：距肛缘3cm，触及菜花状肿物下缘，质硬，有触痛，活动度差，退指后未见指套染血。 外生殖器：未查 脊柱：脊柱活动度正常，无压痛及叩击痛 四肢：四肢关节未见异常，活动无受限，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常 神经系统：腹壁反射正常引出，双侧肱二、肱三头肌腱、膝腱反射、跟腱反射正常引出。双侧巴彬斯基征阴性，踝阵挛阴性，扑翼样震颤阴性，克氏症阴性。 其他：无

诊断 处理

初步诊断：右侧输尿管结石，右肾积水，右双J管置入术后 确定诊断：右侧输尿管结石，右肾积水，右双J管置入术后 手术方式：右侧输尿管软镜激光碎石术 全麻

随访 讨论

患者术后恢复良好，精神状态可，生命体征平稳，已出院