言语不清1天-医联

主诉病史

患者，女，80岁，以“言语不清1天”为主诉入院。现病史：1天前患者无明显诱因出现言语不清,不流利,吐字含糊,无头痛、头晕、恶心、呕吐，无耳鸣、耳闷、耳聋，无视物旋转、视物成双，无肢体抽搐、肢体活动障碍及意识障碍，为进一步治疗来诊。做头颅CT：腔隙性脑梗塞，以“脑梗死”收入院。发病来神志清、精神差，饮食、睡眠、大小便正常，体重无变化。

查体辅查

查体：T:36.6℃,P:78次/分,R:19次/分,Bp:175/100mmHg。神志清，精神差，言语不流利，吐字含糊，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。右侧鼻唇沟变浅，口角左歪，伸舌偏右，口唇无紫绀。咽腔无充血，扁桃体无肿大。饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢不水肿，四肢肌张力正常，左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧肢体肌力Ⅴ-级，双侧腱反射正常。双侧巴氏征阴性。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，双侧轮替试验正常，闭目难立征阴性。辅助检查：头颅CT：腔隙性脑梗塞。头颅核磁共振：1.多发脑梗塞，脑软化灶，其中左侧脑室体旁及半卵圆区属于新鲜脑梗塞。2.脑白质脱髓鞘改变。3.颅内MRA平扫以上所述异常改变，考虑脑动脉硬化所致。4.两侧筛窦、右侧蝶窦及左侧乳突炎性病变。

诊断处理

诊断：1.脑梗死治疗计划：进一步完善血常规、血凝分析、电解质、颈动脉彩超等检查，给予抗血小板聚集，调血脂、稳定斑块，扩血管改善循环，维持水电解质平衡，控制血压、血糖，防止并发症，对症治疗。