乙肝病史7年导致原发性肝癌-医联

主诉病史

【一般资料】患者，女，27岁，广西桂林籍，汉族，已婚，农民。【主诉】乙肝病史7年，乏力、右上腹胀痛5周”于2016年1月3日入院。【现病史】自诉7年前体检发现乙型肝炎病毒(HBV)感染，乙肝五项标志为HBsAg、HBeAg和HBcAb阳性，肝功能正常。3年前在本县医院做腹部B超提示肝脏炎症改变，未见占位性病变HBeAg（+），ALT201U/L，AST135U/L，HBVDNA3.5x107拷贝/ml。开始应用拉米夫定100mg/d联合阿德福韦酯10mg/d抗病毒治疗。半年后HBVDNA（-），肝功能正常，此后持续服用抗病毒药物至本次入院。2年前自觉上腹部逐渐饱满，因精神食欲与平时无异，未就诊。本次5周前无明显诱因出现乏力、厌油、恶心，右上腹胀痛不适，尿色深黄如浓茶水样，在本乡医院化验功肝能ALT345U/L，AST308U/L，TBil98umol/L，HBVDNA8.2x108拷贝/ml，按“乙型肝炎”对症治疗2周无好转，于2016年1月3日转入本院。【既往史】经询问近5年间断服用炔诺酮类药物避孕。

查体辅查

【体格检查】神智清楚，精神一般，肝病面容。皮肤巩膜明显黄染，无肝掌、蜘蛛痣，无皮疹、出血点，心肺无特殊。腹部自剑突下区～右上腹部可见一均匀性异常隆起，无腹壁静脉曲张和胃肠型。触诊肝脏下界位于剑突下8cm，右肋弓下6cm，质地中等，边缘钝，轻度触痛，墨菲氏征(-)，叩诊肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区叩击痛(+)，腹膜刺激征(-)，移动性浊音阴性，未闻及血管杂音。双下肢无水肿，神经系统无异常。实验室检查：•WBC6.25×109/L，N53.3%，RBC2.98×1012/L，HGB86g/L，PLT303×109/L。•肝功能：ALT861U/L，AST235U/L，TBil187.7umol/L，TP58.4g/L，ALB30.4g/L，GLO28.0g/L，A/G1.1，GGT45U/L，ALP141U/L，TBA12.2mmol/L，PT16.7秒；•HBV-M为HBsAg、HBeAg、抗-HBc阳性，PreS1抗原(+)；HBVDNA6.2×108拷贝/ml；•HBV基因B型，基因测序显示M204I，N236T位点变异；•AFP18ng/L，CEA(-)，肝吸虫抗体(-)。【辅助检查】胸片提示右侧胸腔少量积液，ECG无异常；B超：肝脏明显肿大，形态失常，肝右半斜径180mm，前后径100mm，左半肝长115mm。肝内回声明显不均，右肝内探及219×150mm混合性包块，包块内可见较强回声及低回声交替，以低回声为主。剑突下8cm、右肋弓下6cm可探及肝回声，胆囊显示不清。脾脏厚56mm，无腹水。CDFI：实质回声内血流信号不明显；CT显示：肝脏明显增大，上下径280mm，巨大实质性包块占据肝右叶，边缘清楚。肿块密度稍高于正常肝组织，中间可见大片坏死区，其内高密度者CT值60HU，低者呈液样密度。动脉期病灶实质部分呈明显的均匀性强化，病灶内血管存在，病灶和正常肝实质之间可见低密度包膜，门脉期肿块强化略低于肝实质，延时扫描肿块强化同正常肝实质.肝内外胆管未见扩张，腹膜后淋巴结无肿大。右肾向下推移，胰腺向对侧推移，右胸部可见弧形条带状胸水阴影。

诊断处理

【初步诊断】 1.重症乙型肝炎（拉米夫定和阿德福韦酯双重耐药）；2.肝脏巨大肿瘤（性质待定）。鉴别诊断原发性肝癌：患者乙肝病史7年，已应用抗病毒药物3年，肝脏出现肿块2年，首先需要考虑恶性肿瘤情况。但自觉右上腹部逐渐饱满、肝区隆起已经2年之久，且因精神食欲与平时无异，入院做AFP阴性，影像学检查肿瘤为膨胀性生长，无明显浸润现象，不支持原发性肝癌之诊断。肝脏血管瘤：肝脏血管瘤的影像学应为肿块组织供血丰富的表现，本例肿瘤为实质性，中心已显示缺血坏死，不支持此诊断。肝脏良性肿瘤：如肝细胞腺瘤等，临床和影像学特征较为符合，需要进一步明确。【治疗】诊疗经过：入院后经按照重型肝炎运用异甘草酸镁、前列地尔、促肝细胞生长素护肝及蛋白血浆支持，配合DPMAS（人工肝）1次，替诺福韦300mg/d口服抗HBV治疗，病情逐渐好转。入院2周后ALT135U/L，AST86U/L，TBil65.3umol/L，ALB33.7g/L，GLO30.1g/L，GGT40U/L，PT14.5秒.HBVDNA7.1×104拷贝/ml;5周后ALT61U/L，AST35U/L，TBil30.4umol/L，ALB34.1g/L，GLO29.0g/L，PT13.1秒，HBVDNA