冠心病患者诊治病例分享-医联

主诉病史

患者，男性，66岁，主因“反复发作性胸闷3年，家中伴活动后气促2天”入院。1年前患者在我院行PIC术，在前降支中段植入支架1枚，术后一直口服波立维、拜阿司匹林、立普妥、培哚普利、倍他乐克缓释片治疗。既往史：高血压病5年，血压最高186/82mmhg，口服络活喜、安博维，血压控制平稳。高脂血症3年，吸烟40余年，已戒烟5年。

查体辅查

体格检查：BP：146/68mmhg，双肺未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线外0.5厘米，心率84次/分，律尚齐，主动脉瓣区第二心音亢进，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音，双踝部轻度凹陷性浮肿。辅助检查：心脏彩超：LA：36mm；RV：22mm；LV：52mm；RA：42×35mm；IVS：13mm；LVPW：12mm；EF：56%。双肾彩超：双肾门动脉流速、阻力指数未见异常。颈动脉彩超：双颈动脉内中膜增厚伴右颈总动脉分叉处斑块。动态血压：中度收缩期高血压，呈非杓形。动态心电图：窦性心律，1度房室传导阻滞，偶发房性早搏，无发作性ST-T改变。

诊断处理

诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压病3级（很高危组），高脂血症（混合型），微量白蛋白尿治疗方案：降压：安博诺（厄贝沙坦/氢氯噻嗪）1粒qd，倍他乐克缓释片23.75mg qd，螺内酯20mg qd。调脂：阿托伐他汀（立普妥）20mg qn 其他：氯吡格雷（波立维）75mg qd，拜阿司匹林100mg qn。万爽利20mg tid，能气朗10mg tid。

随访讨论

6个月后随诊情况：无胸闷、心前区疼痛、头痛等不适，NYHA：1-2；BMI：24.1kg/m2；BP：128/65mmhg；HR：62bpm；UCG：EF：61%。