头晕、左侧肢体乏力3天-医联

主诉病史

主诉:头晕、左侧肢体乏力3天。现病史:患者于2018-5-11因琐事与人争吵，心情不快，当晚餐后自觉头晕、呈昏昏沉沉，无天旋地转感，无恶心、呕吐，伴有左侧肢体乏力，但活动自如，生活可自理，当时自测血压190/100mmHg，口服安博诺、倍他乐克后复测血压170/90mmHg，当时未予重视，未就医，三天来症状无明显缓解，亦无加重，无畏寒、发热、头痛、心悸、胸闷。患者自患病以来，精神状态良好，食欲良好，体力情况良好，睡眠情况良好，大便正常，小便正常。体重无明显减轻。为进一步诊断治疗来我院就医，在门诊拟诊断为“头晕查因：腔隙性脑梗死？焦虑状态”收入院。 2015年发现“高血压病”，未规律服用安博诺、倍他乐克，未监测血压。既往史:1950年代在贵州当地医院因“盲肠炎”手术治疗；1999年因“胃溃疡”在贵州省人民医院门诊治疗，治疗后未复查，间有胃痛，不规律服用雷尼替丁片；20年前因“甲状腺增生”在当地医院手术治疗（具体不详），为复诊。否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：神清，构音清晰，时间、地点、人物定向力正常及远、近记忆力、叛断力、理解力、计算力正常，自知力存在，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。粗测嗅觉及远、近视力正常，视野无缺损。眼底检查：视乳头边界清晰，动：静脉=1： 3。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼裂对称，双侧额纹、鼻唇沟无变浅，舌前2/3味觉存在。粗测听力正常，Rinne试验双侧均阳性，Weber试验居中。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中,咽反射正常,舌后1/3味觉存在。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌无偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，左侧肢体肌力远端、近端均为Ⅴ-级，余肢体肌力V级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验，Romberg's征阴性，姿势、步态正常。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-），上、中、下腹壁反射及提睾反射、反射、肛门反射存在。双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-），无强握反射及脊髓自主反射。皮肤色泽及皮温正常，无汗腺分泌障碍,大小便正常，皮肤划痕征阴性。诊治经过：入院后完善相关检查，2018-05-15 ,住院血常规：单核细胞绝对值(MONO#) 0.66×10^9/L↑，血小板分布宽度(PDW)9.60%↓，红细胞压积(HCT)0.3970↓。2018-05-15 ,甲功五项：游离T3(FT3)4.56pmol/L，总三碘甲状腺原氨酸(T3)1.35nmol/L，促甲状腺素(TSH)21.63uIU/ml ↑，游离甲状腺素(FT4)13.19pmol/l，总甲状腺素(T4)94.20nmol/L。2018-05-15 ,离子7,CRP,糖耐量（空腹）,血脂5,抗O测定（ASO）,类风湿因子测定（RF）,肝脏代谢,肾脏功能,心脏功能,动脉粥样硬化危险因子：总蛋白(TP)62.7g/L↓，总胆固醇(CHO)6.39mmol/L↑，钾(K)3.43mmol/L↓，低密度脂蛋白(LDL)3.60mmol/L↑，白蛋白（免疫比浊）(ALBm)34.9g/L↓。2018-05-15 床旁心电图(十五导联)( 无线心电);：1、窦性心律 2、逆钟向转位心电位 3、T波改变。2018-05-15 胸部正、侧位+颈椎正、侧位（立位）：1、双上肺纤维化灶，右上胸膜增厚，左膈面胸膜粘连。 2、心影轻度增大。 3、颈椎退行性变，颈5/6椎间盘突出待排。2018-05-17 头颅CT血管造影扫描(CTA)：1、右侧基底节区、右侧放射冠区多发腔隙性脑梗死，脑白质变性；脑萎缩。2、双侧颈内动脉虹吸部多发钙化斑块；左侧颈内动脉交通段段动脉瘤形成。右侧椎动脉纤细，左侧椎动脉颅内多发钙化斑块形成。 3、脑动脉硬化；右侧大脑前动脉A1段局部轻度变窄。2018-05-18 普通脏器(彩超)肝、胆、胰、脾+双肾、输尿管、膀胱、前列腺：1. 前列腺增大 2. 肝、胆、胰、脾、双肾、膀胱未见明显异常。2018-05-17 ,甲功八项：游离T3(FT3)4.81pmol/L，总三碘甲状腺原氨酸(T3)1.43nmol/L，总甲状腺素(T4)118.0nmol/L，促甲状腺受体抗体(TRAB)0.829IU/L，促甲状腺素(TSH)32.45uIU/ml↑，甲状腺球蛋白抗体(TG-Ab) 1249U/ml↑，过氧化物酶抗体(aTPO)156.4U/ml↑，游离甲状腺素(FT4)14.79pmol/l。2018-05-21 ,甲状旁腺素：甲状旁腺激素(PTH)29.19pg/mL。2018-05-22 浅表(彩超)甲状腺及颈部淋巴结：甲状腺术后：甲状腺实质弥漫性病变，请结合甲功检查。5-17头颅CTA提示右侧基底节区、右侧放射冠区多发腔隙性脑梗死，多发脑动脉狭窄；左侧颈内动脉交通段段动脉瘤形成。

诊断处理

出院诊断：1.腔隙性脑梗死（右侧基底节区）2.左侧颈内动脉瘤 3.脑动脉硬化 4.高血压病3级很高危组 5.焦虑状态 6.盲肠炎术后 7.甲状腺增生术后甲状腺功能减退症 8.桥本氏甲状腺炎 9.胃溃疡 10.低钾血症 11.双上肺纤维化 12.左膈面胸膜粘连 13.颈椎退行性变。治疗包括阿托伐他汀钙片、硫酸氢氯吡格雷片卒中二级预防，银杏达莫注射液改善循环，雷贝拉唑钠肠溶胶囊、瑞巴派特片制酸护胃，厄贝沙坦氢氯噻嗪胶囊、琥珀酸美托洛尔缓释片降压等对症支持治疗。