头晕、右侧肢体无力2天-医联

主诉病史

患者，女，72岁，以“头晕、右侧肢体无力2天”为主诉入院。现病史：2天前无明显诱因感头晕不适，伴右侧肢体无力，行走发软，无头痛、恶心、呕吐，无耳鸣、耳鸣及视物旋转，无心慌、出汗、气短及呼吸困难，无意识障碍、肢体抽搐及大小便失禁，院外未特殊处理，症状持续无好转，今来诊，门诊以“脑梗死”收入院。发病来神志清，精神差，饮食可，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往史：有冠心病病史20年，长期服用硝酸异山梨酯片，有高血压病病史10余年，现服“替米沙坦、苯磺酸左旋氨氯地平片”。有糖尿病病史11年，长期皮下门冬胰岛素注射液（诺和锐30R）早16u、晚14u控制血糖。4个半月前因缺血性脑血管病在当地医院住院治疗。无传染病史、手术外伤史、输血史、食物过敏史、药物过敏史。预防接种随社会进行。

查体辅查

查体：T:36.5℃,P:68次/分,R:19次/分,Bp:135/75mmHg。神志清，精神差，言语流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。右侧鼻唇沟变浅，口角左歪，伸舌略偏右，口唇无紫绀。咽腔无充血，扁桃体无肿大。饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率68次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢不水肿，四肢肌张力正常，左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧肢体肌力Ⅳ级，双侧腱反射正常。右侧巴氏征阳性。双侧指鼻试验稳准，左侧跟膝胫试验稳准，右侧跟膝胫试验不稳，左侧轮替试验正常，右侧轮替试验笨拙，闭目难立征阴性。辅助检查：头颅CT：1、多发腔隙性脑梗塞。2、脑白质脱髓鞘改变。3、椎基底动脉壁局部钙化。建议MR检查。

诊断处理

诊断：1.脑梗死 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能Ⅱ级 3.高血压病2级极高危险组 4.2型糖尿病治疗计划：进一步完善血常规、血凝分析、电解质、颈动脉彩超等检查，予吸氧，心电监护监测生命体征变化，抗血小板聚集，调血脂、稳定斑块，扩血管改善循环，维持水电解质平衡，控制血压、血糖，防止并发症，对症治疗。