头晕、恶心3天-医联

主诉病史

患者，女，54岁，以“头晕、恶心3天”为主诉入院。病史：3天前无明显诱因感头晕不适，伴轻微恶心，无头痛、畏声、畏光，无耳鸣、耳闷及听力下降，无意识障碍、行走不稳及肢体活动障碍，症状时轻时重，口服药物治疗（具体不详），无明显效果，今来诊，行头颅CT检查示腔隙性脑梗塞，为进一步治疗以“脑梗死”收入院。发病来神志清，精神差，饮食睡眠正常，大小便正常，体重无变化。

查体辅查

查体：T:36.6℃,P:60次/分,R:18次/分,Bp:110/80mmHg。神志清，精神差，言语流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中，口唇无紫绀。咽腔无充血，扁桃体无肿大。饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率60次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢不水肿，四肢肌张力、肌力正常，双侧腱反射正常。双侧巴氏征阴性。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，双侧轮替试验正常，闭目难立征阴性。辅助检查：头颅CT：腔隙性脑梗塞。血脂：*总胆固醇5.91mmol/L;*甘油三酯2.29mmol/L;*低密度脂蛋白4.19mmol/L;载脂蛋白A 1.99g/L。

诊断处理

诊断：1.腔隙性脑梗死治疗计划：进一步完善血常规、血凝分析、电解质、颈动脉彩超等检查，予抗血小板聚集，调血脂、稳定斑块，扩血管改善循环，维持水电解质平衡，控制血压、血糖，防止并发症，对症治疗。