左侧肢体乏力4月余，加重伴麻木10余天-医联

主诉病史

主诉:左侧肢体乏力4月余，加重伴麻木10余天。现病史:患者于2017年12月无明显诱因出现左侧肢体乏力，于当地医院就诊，行理疗等治疗，具体诊疗经过不详，经治疗症状好转后出院。2018年3月18日患者感左侧肢体乏力加重，伴麻木，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹泻、便血，无头晕。现为进一步诊治来我院就医，门诊拟以“左侧肢体乏力、麻木查因：脑梗死？”收入院。患者自患病以来，精神状态一般，食欲较差，体力情况一般，睡眠情况一般，大便正常，小便正常。近1月余体重减轻5kg。患者于2012年起活动后出现心悸、胸闷、气促、胸痛不适，于外院行心脏检查，诊断为“冠心病”，未规律服药。患者于2014年起无明显诱因出现头顶部疼痛，呈胀痛，持续数10min后可自行缓解，未行治疗。患者于2015于外院行头颅CT检查，诊断为“脑梗死”，未规律服药。患者有高血压病10余年，最高血压180/103mmHg，自服“苯磺酸氨氯地平，辛伐他汀”控制血压，血压控制差。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T 36.5℃，P 76bpm，R 18bpm，BP 155／86mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神稍差，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率76次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。专科情况：神清语利，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球各向活动不受限，双侧额纹、鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中，无吞咽困难、饮水呛咳，粗测听力正常。转颈、耸肩有力，左侧肢体肌力5-级，肌张力稍减退，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。生理反射存在，左侧Babinski（+），右侧Babinski（-），脑膜刺激征阴性。左侧肢体痛温触觉稍减退，右侧正常。诊治经过：入院后完善检查，血常规、粪便常规、HbA1c、肝功、肾功、心功、血脂、感染八项、肿瘤标志物未见异常。尿常规：白细胞(WBC)178.20/μL↑，白(脓)细胞(LEU)3+。凝血五项：纤维蛋白原测定(Fib)4.02g/L↑。2018-03-30 胸片：心肺膈未见异常。2018-03-30 心电图：1、窦性心律 2、逆钟向转位心电位。2018-03-31 头颅CT血管造影扫描(CTA)：1、左侧放射冠区梗死灶；双侧侧脑室旁缺血样改变。 2、双侧颈内动脉虹吸部及双侧椎动脉颅内段多发钙化斑块，双侧颈内动脉虹吸部管腔轻度狭窄，约30%。2018-04-02 颈部血管颈动脉：双侧颈动脉硬化并多发斑块形成，未见明显狭窄。2018-04-02 心脏彩色多普勒超声检查：左房增大主动脉瓣退行性变二尖瓣后叶瓣根钙化左室舒张功能减退。2018-04-03 普通脏器(彩超)肝、胆、胰、脾+双肾、输尿管、膀胱(女)：1、脂肪肝 2、胆、胰、脾、双肾、膀胱未见明显异常。2018-04-12 颅脑磁共振脑功能成像（DWI）+颈椎磁共振平扫：1.脑桥、左侧基底节区及双侧放射冠多发脑梗死灶，脑白质变性。2.双侧上颌窦及筛窦炎。 3. 颈椎退行性改变，颈6-7椎间盘轻度突出；颈5椎体血管瘤。

诊断处理

出院诊断：1.脑梗死(右侧脑桥) 2.多发腔隙性脑梗死 3.高血压病3级很高危组 4.双侧颈动脉硬化并斑块 5.颈5椎体血管瘤给予卒中二级预防、脑心通胶囊改善循环、营养神经、调整血压等治疗，经治疗后病情逐渐好转。