遇到滋养细胞肿瘤，我们该怎么做？ -医联

主诉病史

魏XX，女，45岁，滋养细胞肿瘤III期，VATS右肺叶切除术后1+月，AE化疗1程，FAEV化疗4程，停药20天。月经史：初潮13岁，行经天数7天，月经周期28天，末次月经;2016-5-6 既往史：平素身体健康状况一般，2010-8朝阳医院肺大疱手术治愈；否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。个人史：生于原籍，无外地久居史。否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。无吸烟饮酒等不良嗜好。，每日[酒量]ml，已喝[酒龄]年。婚育史：39岁结婚，配偶体健；末次妊娠2009-7-21，葡萄胎。家族史：否认家族中有类似疾病史，否认家族性精神病、肿瘤病、遗传性疾病病史。现病史：患者既往月经规律，7/28天；量中，无痛经。孕1产0，2009-10-10因停经2月超声诊断“葡萄胎”，HCG:1138403mIU/ml,于同仁医院行清宫术，术后病理我院会诊（H64002）：葡萄胎，滋养细胞轻度增生。清宫后2009-10-29就诊协和医院妇产科：肺部CT 阴性，2009-11-26复查：右肺中叶胸膜下新见结节影，前篇未显示，考虑高危建议预防性化疗，但患者拒绝，定期随访HCG，2009-12-13降为正常，后严密随访至2010-08-13HCG阴性，此后严格工具避孕，但未继续随访HCG。于2015-9-17因乏力至同仁医院体检，CT示右肺中叶内结节影，边缘光整浅分叶，直径约2.2cm；肝右叶可见类圆形低密度影

查体辅查

2015-10-13HCG变化：157.4（10-13）-182.3（10-17）--179.5（10-25）-170.8（11-2）-108.80（11-10）-96.85（2-16）-128.08（2-24）-101.13（3-21）。2015-11-02北京妇产医院超声：子宫5.2*4.9*4.5cm，肌层回声欠均，内膜厚1.4cm，回声不均，宫腔内团状稍高回声1.2*0.7cm（息肉？），2016-01-21行宫腔镜检查+诊刮术，病理(313826):分泌期样子宫内膜，部分符合息肉形成趋向。2016-02-26就诊向阳教授门诊，2016-03-07肺CT:右肺中叶见15*20mm分叶状结节影，不除外转移病变；右肺微结节，肝内低密度结节。盆腔常规+增强MR：子宫内膜多发结节，子宫肌层信号不均，可见留空血管，滋养细胞肿瘤不除外。考虑滋养细胞肿瘤：胎盘部位滋养细胞？于2016-03-25至2016-03-29、2016-04-19至2016-04-23、2016-05-14至2016-05-18我院FAEV化疗3程，过程顺利。每次化疗出院后监测血象，因白细胞低肌注吉赛欣升白治疗，血HCG变化：8.59（04-18）→34.82（4-25）→6.09（5-3）→3.79（5-9）→13.51（5-23）→4.73（5-30）→5.19（6-6）,2016-06-06至2016-06-09行AE化疗1程，于2016-06-07于胸外科行单孔VATS右肺中叶楔形切除术，术后病理：（右肺中叶及肿物）结合病史，符合转移性滋养细胞肿瘤，伴大片坏死。免疫组化结果显示：AE1/AE3(+)，HCG-β(+)，HPL(+)，OCT3/4(-)，P63(-)。术后监测HCG：3.36（6-20）→2.9（6-23），2016-06-25至2016-06-29行FAEV化疗第4程，化疗后打吉塞欣3针升白治疗，监测血HCG：2.07（07-04 ）→2.17（07-11）→1.66（07-18）IU/L,现停药20天，为行AE化疗+子宫切除而入院。体格检查： T:36.2℃ P:100次/分 R:18次/分 BP:111/68mmHg SpO2:99% 发育正常，营养良好，神志清晰，自主体位，安静面容，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、出血点、破溃。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常无畸形，无压痛、肿块、结节。眼睑无水肿、下垂，睑结膜无充血、出血、苍白、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，乳突无压痛，副鼻窦无压痛，双耳听力正常。口唇红润，口腔黏膜无溃疡、白斑，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，舌体无胖大，伸舌居中，无震颤。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大，双侧颈部未闻及血管性杂音。胸廓正常，胸腔镜手术切口愈合良好，双肺呼吸运动对称，双侧语颤对称，无胸膜摩擦感，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起及凹陷，心界正常，心率100次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征（-）。腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音4次/分，肝脾肋下、剑下未及，麦氏点、双输尿管点无压痛，Murphy征(-)。脊柱无畸形、压痛，四肢关节活动自如，四肢无浮肿，双足背动脉搏动正常。外阴及肛门未查。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：外阴：（-）；阴道：畅；宫颈：光；宫体：中位，常大，质中；双附件：（-）；三合诊：同上辅助检查： 2016-07-18 肝、肾功:ALT 22U/L,Cr(E) 60μmol/L。 2016-07-18 全血细胞分析:HGB 121g/L,NEUT# 4.53×109/L,WBC 6.17×109/L,PLT 258×109/L。 2016-07-18 βHCG 1.66IU/L。

诊断处理

入院诊断：滋养细胞肿瘤III期：5分胎盘部位滋养细胞肿瘤？ FAEV化疗4程 AE化疗1程单孔VATS右肺中叶楔形切除术后葡萄胎清宫术史自发性气胸史肺大疱手术史小结： •葡萄胎患者一经诊断应尽早清宫，清宫后绝大部分患者可以治愈。 •对于没有转移、没有生育要求的患者，切除子宫可以减少化疗疗程，消除耐药病灶的潜在根源。 •对于孤立的肺部耐药病灶，肺叶切除可以改善生存率 •对于脑转移患者一旦出现颅内高压脑危象或濒临脑疝时，急诊开颅手术能够争取化疗机会。 •妊娠滋养细胞肿瘤以化疗为主，但是手术的作用不可低估。