主诉 病史

1临床资料   患者，男，17岁，因下颌左前牙区自发痛咬合痛4d前来就诊。口外检查未见明显异常，口内检查见32（FDI牙位表示法）牙冠形态异常，舌侧窝较对侧同名牙深，唇侧有一深凹陷（图1A）；32叩诊阳性，牙髓活力测显示无牙髓活力，I度松动；唇侧牙龈略红肿，探诊出血，未探及牙周袋；邻牙未见明显异常。根尖片示32牙冠与牙根形态异常，且牙根短小，其根尖周围见x线透射区（图1B）。  

查体 辅查

结合临床检查及影像学检查，诊断32为OehlersllI型牙内陷伴发根尖周炎。向患者及其家属告知患牙32解剖复杂性及可选治疗方案。经患者知情同意后，采用保守方案，对患牙行根管治疗术。应用橡皮障隔离患牙区域，32开髓，根管显微镜下探查发现两根管，不锈钢K锉（Dentispy Maillefer，Ballaigues，瑞士）疏通根管，Raypex5根尖定位仪（VDW Endodontic Synergy，Munich，德国）确定根管工作长度，在根管预备过程中应用2.5％次氯酸钠溶液与17％乙二胺四乙酸（EDTA）反复冲洗根管，氢氧化钙暂时封闭冠部。  

诊断 处理

A：口内唇侧像示下颌左侧切牙牙冠异常；B：32牙内陷，根尖周围较大范围X透射区 图1 32牙内陷   1周后，患者述疼痛消失。复诊采用冷测压方法根管充填（图2），牙冠开髓孔处应用Chem—flex（DentsplyDeTreyGmbH，Konstanz，Germany）充填。由于患牙牙冠形态异常，且唇侧形态尚未恢复；患牙周围有牙石、软垢，建议患者行牙周及修复治疗以维持长期疗效，被患者拒绝。9个月后随访，患者自述患牙经治疗后无症状，临床检查见32叩诊正常，无松动；影像学检查见32根尖周围透射区域明显减小（图3）。  

A：32术中片确定根管工作长度；B、C：32术后片示根管充填适充 图2 32根管治疗x线片  

A：32口内像；B：X线片示32根尖周炎症明显减轻 图3 左下侧切牙9个月随访检查  

随访 讨论

2讨论   牙内陷是一类常见的牙齿发育异常，不同人群发病率有所不同。先前研究及病例报道指出牙内陷多发于上颌侧切牙；下颌区的牙内陷发病率较低，下颌侧切牙的牙内陷的病例鲜有报道。   由于患牙形态异常，不易日常清洁与自洁，常造成菌斑堆积、发生龋坏，引起牙髓坏死、急性根尖周炎等。临床上正确诊断牙内陷至关重要，尤以x线检查为主。根尖片和曲面断层片操作简便、费用相对较少、图像能较清晰显示病变范围与严重程度，在临床上使用较多。但是，根尖片图像与操作时拍摄角度，患者的配合有很大关系，加之其为二维成像，可能会对临床患牙严重程度正确判断有一定影响。   对于牙内陷的治疗，有文献报道单纯应用根管治疗可以收到良好的疗效，此种方案适用仅限于根管内尚未波及根尖周围骨质或仅少波及的感染病例。然而，牙内陷常导致根管系统异常，彻底清理根管及其交通处有一定的难度。因此，对情况严重的牙内陷病例，根管治疗和外科手术结合可提高治疗成功率。此外，将MTA应用于牙内陷治疗中也取得较好疗效。Jaramillo等报道1例应用MTA和玻璃离子治疗伴严重根尖周炎的牙内陷病例，并随访5年，患牙根尖周炎症愈合。   尚未发育完全的牙齿发生牙内陷时，炎症常沿未封闭的根尖孔向根尖周组织蔓延，导致严重的根尖周炎。临床上，消除炎症、诱导根尖发育，形成钙化屏障，根尖诱导成形术是最佳选择。对牙内陷情况严重的病例，只能拔除患牙以抑制炎症扩散。   在临床上需综合牙内陷的严重程度、患者全身健康状况以及患者意愿做出可行的治疗方案。本文报道了发生于下颌侧切牙的牙内陷罕见病例。在本病例中，应用根管治疗使患牙症状缓解，患牙根尖周炎症减轻。   牙内陷发生于下颌侧切牙伴有根管系统的异常，这对根管治疗彻底清理是一个挑战。在进行相关治疗时，要十分仔细认真，尽量去除感染源。牙内陷常伴有患牙形态异常，可导致牙周状况欠佳，因此牙周治疗是必不可少的；恢复患牙形态，使其行使咀嚼功能，修复治疗也非常重要。然而本病例中，患者未接受我们建议进行牙周及修复相关治疗，其远期疗效令人担忧。针对牙内陷的治疗，应多科室合作，以获得良好的长期治疗效果。