主诉 病史

病例资料 患者女，43岁，因嗜睡、恶心、呕吐、左下腹痛5周入院，与进展性多饮、多尿相关。9个月前使用苯丁胺减肥，体重降低13公斤。5周前因体重稳定停药。 病史：抑郁症，长期服用西酞普兰；乳腺Paget病，行双侧乳腺切除术；肥胖症，入院时体质指数32.9。 无其他用药史（包括非处方或草药）和娱乐性药物史。4年前戒烟，不喝酒。 无肾脏或自身免疫疾病既往史或家族史。服用苯丁胺前患者基线肾功能正常，估计肾小球滤过率（eGFR）> 90 mL/min /1.73 m2（参考范围> 90 mL/min/1.73 m2），血肌酐69 mmol/L （90 μmol/L）。

查体 辅查

一般体格检查 血容量正常，血压115/70 mmHg，脉搏90次/分，体温正常，无皮疹或葡萄膜炎，其他无显著异常。 实验室检查 血常规：血肌酐显著升高629 μmol/L，尿素23.8 mmol/L（参考范围2.1-7.1 mmol/L），eGFR为6 mL/min/1.73 m2。 全血细胞计数：正常细胞性贫血，血红蛋白82 g/L（参考范围115-160 g/L），白细胞增多11.4×109/L，不伴嗜酸性粒细胞增多。炎症标志物升高：CRP 92 mg/L（参考范围<5 mg/L），ESR 140 mm/h（参考范围<12 mm/h）。 尿液显微镜检查：无菌性脓尿，白细胞100×106/L（<5/高倍视野），红细胞30×106/L。尿蛋白肌酐比升高：165 g/mol， 24小时尿蛋白量1.8 g。未见尿液管型或嗜酸性粒细胞。 肾脏、输尿管和膀胱CT显示肾脏大小正常，皮质厚度正常，无肾积水。 肾小球肾炎检查：ANA弱阳性（1:40；参考范围< 40），C3升高（2.15；参考范围0.90-1.80），ANCA、ENA、dsDNA、ASOT、HIV、乙肝、丙肝、血清和尿液电泳阴性。肌酸激酶正常。 肾活检显示：肾小管炎性细胞浸润（嗜酸性粒细胞、浆细胞和中性粒细胞）（图1）。炎症细胞局灶性浸润，至基底膜和肾小管上皮细胞，符合AIN诊断。无微脓肿或病毒细胞病变，免疫球蛋白、补体和轻链免疫荧光染色阴性。肾小球正常。未见慢性肾脏病病变。

图1 肾活检显示水肿与致密性炎症细胞浸润：肾小管炎症细胞浸润沿基底膜侵入肾小管上皮，肾小球正常（HE染色，放大倍数×200）

诊断 处理

治疗 诊断为苯丁胺相关性AIN，给予甲基强的松龙500mg静脉输注3天，后口服泼尼松60 mg，16周后停药。出院时泮托拉唑20 mg/d，碳酸氢钠840 mg，bid。 随访 入院第1天患者血肌酐达到峰值629μmol/L。入院第7天出院，肌酐为449μmol/L。出院后1个月患者肌酐为129μmol/L，eGFR为44 mL/min/1.73 m2。

随访 讨论

讨论 AIN临床表现具有异质性，仅<10％的患者可出现典型临床表现—发烧、皮疹和嗜酸性粒细胞增多。多数患者为非特异性临床表现，如恶心、呕吐，严重者出现急性肾功能减退。典型的药物相关性AIN在药物暴露后数天至数周发生，但也可在用药后数月发生。如本例患者， AIN缓慢进展，急性肾损伤表现较晚。 药物相关性AIN的主要治疗方法为立即停用致病药物。大多数AIN患者肾功能可完全或部分恢复，但部分患者需长期肾脏替代治疗，常见于既往存在慢性肾脏疾病者。 随着肥胖流行率的增加，减肥药的使用也不断增加。据报道，2011年美国使用减肥药的患者约为2,740万，服用苯丁胺的患者占89％，25％的患者服用时间超过临床建议时长。 FDA发布，苯丁胺的不良反应有：心血管、中枢神经系统、胃肠道、过敏和内分泌事件。原发性肾功能异常尚无报道。 本例是首例由苯丁胺单一用药导致AIN的病例报道，临床医生和患者应重视苯丁胺的不良反应，包括罕见的AIN。