主诉 病史

患儿，男，l岁3个月，因“发现泡沫尿3个月余，尿检异常2 d'’入南京儿童医院。患儿约l岁起被发现小便泡沫多，无水肿、少尿，无肉眼血尿，无排尿哭闹，家长未予重视。入本院前2 d曾于当地医院就诊，尿分析示“尿蛋白2+”，遂至本院就诊，门诊拟“蛋白尿待查”收入院。病程中患儿精神可，无发热、咳嗽，无呕吐、腹泻，无皮疹，食纳睡眠可，小便量可，泡沫较多。既往史、个人史无异常。父母体健，非近亲结婚，外曾祖母有“。肾结石、肾癌”病史，已去世，祖母有“。肾结石、肾积水”病史，目前尚健在。 本研究已征得患儿家长同意，并获得南京市儿童医院伦理委员会批准。查体：体温正常，血压99／66 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)，体质量12．6 kg，身高82 Cnl。精神反应可，呼吸平稳，全身无水肿，无皮疹，浅表淋巴结未及肿大，咽无充血，颈软，心肺腹未见异 常，四肢活动可，无关节肿胀。

查体 辅查

辅助检查：血常规：WBC 3．46×109／I．，N 0．621，L 0．251，Hb100∥L，血小板181×109／L，C反应蛋白<8 m∥L。尿红细胞形态：尿蛋白2+，尿糖、红细胞计数阴性，WBC 74．4×109／L；尿蛋白三项：尿微量清蛋白335．00 mg／L，尿d．微球蛋白348 mg／L， 尿IgG 57．60 mg／L；尿蛋8／肌酐4．25。肝肾功能正常。血K4．57 mmoUL，血Ca 2．51 mmol／L，血P 1．47 mmoVL，均在正常范围。凝血常规、血细胞沉降率、传染病四项、自身抗体全套未见异常。体液免疫：IgG 7．06∥L，IgA<0．245 g／I．，IgM 0．879 g／L，补体C，／C。、抗“O”IE常。细胞免疫：T淋巴细胞59．57％，T辅助／诱导淋巴细胞32．57％，T抑制／杀伤淋巴细胞23．70％，自然杀伤细胞5．84％，B淋巴细胞31．47％。尿钙／肌酐0．369。中段尿培养阴性。泌尿系B超示双肾盂轻度分离，双肾散在增强小光点。心电图、胸片未见异常。患儿父母肝肾功能及血电解质、尿蛋白／ 肌酐及微量蛋白均阴性。

诊断 处理

人院后完善相关检查，第3天患儿无『羽湿诱因出现发热，无咳嗽、流涕，查体咽红，考虑上呼吸道感染，卜清除感染灶，复查尿红细胞形态示尿蛋白2+，红细胞计数3．1 x 107／L，WBC 11．1×109／L；尿免化：尿微量清蛋白243．00 mg／L，尿α1微球蛋白317 mg／L，尿IgG 34．20 mg／L。初步诊断为：蛋白尿原因待查：系膜增生性肾小球肾炎?局灶节段性肾小球硬化?为协助诊断，感染控制后行经皮肾活检术，肾组织病理示：系膜增生性肾小球肾炎(轻度)，肾小管上皮细胞灶性颗粒样变性、部分扁平化，皮髓交界处可见肾小管灶性萎缩，可见蛋白管型。进一步于北京德易临床检验所、应用二代测序行全基因组检测，发现x染色体I：的CLCN5基因发生纯合突变，第1 909为碱基c突变为T，c．1909C>T，导致所编码的氨基酸在637为由精氨酸R突变为终止密码，P．R637X，造成蛋白翻泽提前终止，为已知致病的无义突变(图1A)；OCRLl基因未发生突变。患儿父亲CLCN5基因检测未发现突变(图lB)。患儿母亲CLCN5基因检测为该位点的杂合突变(图lC)。

注：A：先证者，箭头处碱基C突变为T；B：先证者父亲，LE常对照；C：先证者母亲为携带者 图1 先证者家系CLCN5荩因突变序列

随访 讨论

2.讨论 Dent病足一类以低分子量蛋白尿及高钙尿症为突出表现的肾小管性疾病，有明显家族性遗传倾向，发病机制与x连锁隐性遗传和基因突变有关。至今已证明有2个位于x染色体上的基因与Dent病有关，分别是CLCN5、OCRLl。目前将携带CLCN5基因突变的Dent病被命名为Dent病1型(OMIM#300009)，而携带OCRLl基因突变的Dent病被称为Dent病2型(OMIM# 300555)。 Dent病的临床诊断标准符合以下3条：(I)小分子量蛋白尿，即尿d。微球蛋白、B2微球蛋白、视黄醛结合蛋白(RBP)明显升高，至少高于正常上限5倍；小分子蛋白占尿中总蛋白的50％左右或以上；(2)高钙尿症，即尿钙／肌酐比>o．21或24 h尿钙>4 mg／kg；(3)至少有下列情况之一：肾钙化、肾石症、血尿、低磷血症、肾功能不全。有x连锁Fanconi综合征伴或不伴肾结石的病史优先考虑。若能检测到CLCN5基因突变并出现上述任何1条ll缶床表现就可确诊，检测到OCRLI基因突变，轻度智力障碍和亚临床白内障，诊断Dent病2型，而不诊断为Lowe综合征。本报道中患儿为男性，尿蛋白2+，尿仅．微球蛋白明显升高，尿钙／肌酐明显增加，>0．21，泌尿系彩超提示肾钙化，符合上述Dent病临床诊断标准中3条，结合患儿有家族史，需高度怀疑Dent病，随之基因检测结果亦提示患儿x染色体上的CLCN5基因发生纯合的无义突变，患儿母亲为携带者，进一步证实该患儿为Dent病1型患者。目前CLCN5基因突变的肾活检病例不多，但总体的光镜结果为进行性非特异性病变，包括肾小球玻璃样变性、肾小管细胞变性或萎缩，以及轻度间质纤维化，肾脏常有透明管型，部分肾脏的外髓质有钙化，可能为肾结石形成的前期表现。肾脏电镜结果未见近端小管细胞超微结构异常忙J。本报道中患儿肾组织病理表现为轻度系膜增生性肾小球肾炎，伴肾小管间质损害，肾小球、小管同时存在病变，可导致患儿的大量蛋白尿。2013年 Valina等报道1例Dent病1型患儿肾组织病理表现为局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)。CLC-5在肾小球中并无表达，故推测Dent病中肾小球损伤多为继发性，可能是通过megalin和 cubulin途径，肾小球滤过中许多蛋白如低分子量蛋白、清蛋白均为meg,ain配体，megalin的减少可导致配体排泄增加，诱发转化生长因子(TGF)一61表达增加；另一种途径可能是CLC-5缺陷，肾小管酸化功能受损，亚临床水、电解质丢失增加，诱发肾素-血 管紧张素-醛固酮系统(RAAS)系统活化所致。 基因检测是确诊Dent病的重要手段。Mansour—Hendili等总结目前已发现约234个CLCN5突变，其主要为错义突变(33．33％)、移码突变(29．05％)、无义突变(17．52％)，还包括剪切位点突变、插入突变等，尚无热点突变，不同的突变位点可能存在不同的作用机制。中国目前报道13例Dent病患者(包括本例患JL)E5-8]，均为男性，其中1例为成年男性(33岁)，余12例均为儿童，发病年龄为出生后3 d～12岁，确诊年龄为1．25～14．00岁，本例患儿确诊年龄最小，做到了及时发现、尽早诊断。13例患者中I例为CLCN5、OCRLl基因混合突变，1例未发现CLCN5、OCRLl等基因的突变，余11例均为CLCN5基因突变，已报道的 CLCN5基因突变位点有11个：L594fsX595、R637X、R467X、IVS4—2A)>G、S244L、V505G、T83ProfsXll、IVS5+2T>C、exon6-7del、R347X、263del L，亦未见热点突变。该患儿发现的R637X突变位点，国内外均有报道，突变位点分布于第10外显子上，为无义突变，可导致CLC-5蛋白110个氨基酸残基的缺失。目前已报道的几例R637X突变Dent病患者主要发生于中国、韩国及日本一些亚洲国家，但是否为亚洲人群中的热点突变尚有待扩大样本量。虽国外报道的Dent病患儿蛋白尿较轻H1，但国内报道的2例R637X突变Dent病患儿均为中大量蛋白尿，蛋白尿严重程度是否与基因型相关尚无定论。 Dent病的治疗原则为降低尿钙排泄、减轻肾脏钙化和肾小管-间质纤维化程度、延缓肾功能不全的发生，大量饮水减少肾石症的发生。噻嗪类药物能刺激远曲小管对钙的重吸收，缓解Dent病患者的高钙尿、降低肾结石复发的风险，但大剂量长时间应用可出现尿钙的排泄减少、脱水、低钾血症等，故应用噻嗪类利尿剂治疗需慎重，并注意监测电解质。补充维生素D可减轻佝偻病的症状，但它也可能会增加患者的高钙尿症，故应慎重使用；对存 在低磷酸盐血症的患者适当给予口服磷酸盐。此外，文献报道血管紧张素转换酶抑制剂类药物可以缓解胱氨酸尿症患者的蛋白尿，保护肾功能，但疗效有待