主诉 病史

主诉：咳嗽，咳痰伴发热二天 现病史：患者两天前受凉后出现咳嗽咳黄痰，同时伴发热，右侧胸痛，咳嗽时明显，在家自行口服头孢，氨溴索口服液，病情未见缓解，故今日为详细诊治来我院，门诊查肺部CT有明显异常改变，门诊以“支气管炎”收入院，病程中患者无意识障碍，无盗汗，无咯血，无恶心呕吐，食欲良好，尿便正常。 既 往 史：平素健康情况：健康。既往疾病史和治疗史：否认高血压，糖尿病病史。传染病史：无。食物过敏史：无。药物过敏史：无。手术外伤史：无。输血史：无。其他：无。 个 人 史：出生原籍：本地。常居留地：本地，寄生虫疫水接触史：无 ，冶游史：无，吸烟史：无，饮酒史;无,其他:无。结婚年龄25岁，配偶健康状况：配偶健康状况良好，其他：无。 家 族 史：父母健康情况：父母均去世，死因不详，家族遗传病：无。子女健康情况：良好

查体 辅查

生命体征 体温：36.9 ℃ , 脉搏：86 次/分 , 呼吸：20 次/分 , 血压：135/100mmHg 一般状况：皮肤黏膜：色泽：正常 弹性：正常 皮疹：未见 皮下出血：未见 毛发分布：毛发分布 温度与湿度：正常 肝掌：未见 蜘蛛痣：未见肝掌及蜘蛛痣 水肿：未见。淋 巴 结：未触及明显浅表淋巴结肿大 头部：头颅大小：正常 畸形：正常，无畸形。眼：眼睑：正常 结膜：结膜正常 巩膜：正常 角膜：正常。瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm 对光反射：正常。耳：耳廓：正常 外耳道异常分泌物：无 乳突压痛：无 听力正常。鼻：鼻翼煽动：无 异常分泌物：无 鼻窦压痛：无 口腔：唇：发绀 粘膜：正常 舌运动：运动灵活 舌伸出：居中 咽充血、 水肿：无 扁桃体肿大：无 颈部：气管：居中 颈动脉搏动：正常 颈静脉：充盈 肝颈静脉回流征：阳性 甲状腺：正常 震颤：无 血管杂音：无 腹部：视诊：外形：正常。触诊：软 肌紧张：无 压痛：无 反跳痛：无 肝脾：肋下触及 包块：未触及 胆囊：Murphy征：阴性。叩诊：肝浊音界：正常 移动性浊音：无。听诊：肠鸣音：正常 气过水声：无 血管杂音：无。肛门及外生殖器：未查 生理反射：有 病理反射：无 专 科 检 查 胸部：肺脏:视诊:呼吸运动:呼吸均匀两侧对称 肋间隙:变宽。触诊:语颤:正常两侧对称 胸膜摩擦感: 未触及胸膜摩擦感 皮下捻发音:无。叩诊:过清音 肺下界：正常 肩胛线：右 10 肋间 左 10肋间。听诊:呼吸规整 呼吸音:支气管呼吸音 啰音:双肺可闻及干、湿罗音 捻发音:无 语音传导:正常 胸膜摩擦音:未闻及胸膜摩擦音 心脏:视诊:心前区隆起:无 心尖搏动:正常 心尖搏动位置:正常 触诊：心尖搏动：正常 心包摩擦感：无 震颤：无 叩诊：相对浊音界：正常。听诊：心率：86次／分，心律律齐，无额外心音，无杂音。 辅助检查:左肺舌段陈旧性病灶。必要时CT复查，血细胞分析：正常。

诊断 处理

诊断：急性支气管炎 治疗：低盐低脂饮食，二级护理，完善血常规，生化等各项相关检查。

随访 讨论

密切观察病情变化。