咳嗽、咳痰伴发热-医联

主诉病史

37岁女性，2周前出现咳嗽、咳痰伴发热，体温波动于38℃~40℃，夜间和清晨最高，胸片示双肺纹理增粗。头孢哌酮舒巴坦治疗1周后咳嗽、咳痰缓解，体温无明显下降。发病前1周有头部外伤，未行清创缝合。　查体温38.4℃。贫血貌，心率120次/分，律齐，胸骨左缘第2肋间闻及3/6级柔和收缩期杂音，胸骨左缘第3～4肋间闻及2/6级舒张期隆隆样杂音。血白细胞18.4×109/L，中性粒细胞89.9%，血红蛋白86 g/L，D-二聚体323.7 ng/ml。胸片示双肺纹理增多，心影增大，肺动脉扩张。超声心动图肺动脉右后瓣可见低回声附着，随心动周期摆动于肺动脉及右室流出道间，房间隔中部连续中断约24 mm，心房水平左向右分流，右房、右室增大，左室射血分数（LVEF）51%，肺动脉瓣中度反流，肺动脉压46 mmHg。腹部B超示脾肿大。上述结果提示感染性心内膜炎（IE），血培养证实为金黄色葡萄球菌，予万古霉素治疗。3天后体温下降，白细胞回落。考虑到肺动脉瓣赘生物脱落可致肺栓塞（PE），治疗中严密监测。心外科会诊认为暂无手术指证。

查体辅查

　查体温38.4℃。贫血貌，心率120次/分，律齐，胸骨左缘第2肋间闻及3/6级柔和收缩期杂音，胸骨左缘第3～4肋间闻及2/6级舒张期隆隆样杂音。血白细胞18.4×109/L，中性粒细胞89.9%，血红蛋白86 g/L，D-二聚体323.7 ng/ml。胸片示双肺纹理增多，心影增大，肺动脉扩张。超声心动图肺动脉右后瓣可见低回声附着，随心动周期摆动于肺动脉及右室流出道间，房间隔中部连续中断约24 mm，心房水平左向右分流，右房、右室增大，左室射血分数（LVEF）51%，肺动脉瓣中度反流，肺动脉压46 mmHg。腹部B超示脾肿大。上述结果提示感染性心内膜炎（IE），血培养证实为金黄色葡萄球菌，予万古霉素治疗。3天后体温下降，白细胞回落。考虑到肺动脉瓣赘生物脱落可致肺栓塞（PE），治疗中严密监测。心外科会诊认为暂无手术指证。

诊断处理

2周后超声心动图突然显示肺动脉瓣赘生物消失，肺动脉瓣穿孔。胸部CT示右肺下叶大片实变影，肺动脉增强扫描见右肺下叶动脉充盈缺损，肺动脉主干扩张明显。考虑肺动脉瓣赘生物脱落致右下肺动脉栓塞伴右下肺感染。鉴于患者无症状且血气分析示氧分压及氧饱和度正常，外科会诊考虑无肺动脉切开取栓指征，右下肺感染不能控制形成肺脓肿时可行右下肺叶切除术。予低分子量肝素抗凝，万古霉素治疗6周。患者渐康复，6个月后行房间隔缺损封堵术。