主诉 病史

患者，男，29岁，因“扭伤致右踝部疼痛，肿胀，活动受限1h”于急诊就诊。

查体 辅查

X线片及CT示:右踝关节脱位。行手法复位后X线片示:右踝关节脱位，未见腓骨高位骨折。以“右踝关节脱位”收入院治疗，入院后常规消肿，冰袋冷敷。次日行核磁检查示:(1)右踝关节脱位；(2)右下胫腓前韧带、距腓前韧带撕裂，下胫腓后韧带、三角韧带、距腓后韧带损伤。患者踝部肿胀明显，予以充分消肿1周后行手术治疗。患者取仰卧位，麻醉成功后，术野消毒，铺巾，止血带止血。手法复位使脱位的腓骨复位至胫骨腓骨切迹，透视复位满意。

诊断 处理

于胫骨远端关节面以上2～3CM处，与关节面平行，由腓骨打入胫骨，向前呈30°，打通隧道后，用EndoButton固定，Cotton实验(－)，闭合切口，予无菌纱布覆盖。做踝关节前内侧切口，逐层切开组织，分离并保护大隐静脉，寻找三角韧带，浅层呈扇形分开，探查无明显撕裂后切开胫后肌腱，将该肌腱移位，探查三角韧带深层，可见三角韧带深层及前关节囊撕裂，于内踝打入2枚铆钉，缝合撕裂的关节囊及三角韧带深层，闭合切口，刀口内置引流条1根，用无菌纱布覆盖。 取前外侧切口，逐层切开组织，寻找距腓前韧带，探查可见距腓前韧带中部断裂，打入2枚铆钉缝合撕裂的距腓前韧带，闭合伤口，予引流条引流。术后患肢支具固定于背伸位，予以消肿、抗感染等治疗。24h内更换无菌敷料并去除引流装置，常规换药。在医师指导下进行踝关节屈伸活动。术后第45天复查，患肢肿胀已消退，无疼痛。踝关节内外侧伤口愈合良好。主动活动度背伸20°，跖屈30°，被动活动度背伸25°，跖屈40°。X线片示:踝关节术后，踝关节间隙存在。已于术后3周摘掉支具，现已能拄拐负重行走。(见图1)

随访 讨论

踝关节多发韧带损伤的诊断 踝关节损伤在急诊及门诊非常常见，通过常规的X线片及CT检查只能粗略地诊断踝关节韧带的损伤，两MRI能够清晰地显示韧带的结构，尤其对于急性韧带的损伤有更高的诊断价值，现已成为诊断踝关节韧带损伤的“金标准”，但由于其费用较高，现不作为常规检查。临床中不应只注重骨折脱位，而忽略韧带的损伤。对于常规X线片移位不大，低能量的扭伤不建议将MRI作为常规检查，对于一些X线片移位大，高能量损伤以及难以复位的踝关节脱位建议行MRI检查。随着关节镜技术的发展，踝关节镜也可以诊断踝关节韧带及软骨的挫伤，诊断的敏感程度越来越高。踝关节是人体下肢主要承重关节，必须避免因踝关节韧带损伤引起踝关节不稳的漏诊和误诊，对于可疑的多发韧带损伤要选择MRI检查，必要时行关节镜探查。 踝关节周围韧带对踝关节稳定的影响 下胫腓韧带包括下胫腓前后韧带和骨间韧带，保证了胫骨对腓骨的三点固定作用。腓骨从腓骨切迹脱出来，必然会导致该韧带撕裂。而该韧带对于维持距骨在踝穴中的位置具有重要作用，因此要保持距骨在踝穴的稳定性就必须修补该韧带的损伤。 该病例未伴有腓骨高位螺旋形骨折的原因 笔者认为该患者踝关节损伤属于旋前－外旋型，下胫腓韧带以及三角韧带深层已经完全断裂，可能伴有踝关节水平面以上腓骨高位的螺旋骨折，考虑到该患者经常参与体育锻炼，骨质强硬，外力未能将腓骨折断反而被韧带及软组织吸收，造成多发韧带的损伤。 下胫腓联合的固定方式 下胫腓联合分离固定的方式多种多样，争议较多，目前尚未达成统一的共识。关于使用1枚还是2枚螺钉固定，透3层还是4层皮质的争议还在继续。3层皮质容易导致固定不牢固，4层皮质容易导致螺钉的疲劳性断裂。螺钉固定容易导致踝关节僵硬，均存在一定程度的缺陷。目前有一种新的治疗手段即所谓的弹性固定，能保持下胫腓联合的微动链接，允许患者早期下地活动，预防关节僵硬的发生，但费用相对较高。