主诉 病史

患者男，6岁，因左侧下颌后牙咀嚼痛10d来我院就诊。现病史：年前左下后牙因龋损于外院行“充填治疗”10d前出现自发性持续性痛，咀嚼时疼痛加重。检查：36牙合面见白色充填物，边缘不密合，周围见大量腐质，探痛（-），冷水反应（-），叩痛（+），无松动，牙龈无充血水肿。X线片可见36近中根牙周膜间隙增宽，远中根严重弯曲，有0.3 cm×0.2 cm椭圆形低密度区，边界不清。诊断：36慢性尖周炎。治疗计划：6根管治疗术后行全冠修复。    

查体 辅查

36置橡皮障，常规开髓、揭髓顶，超声工作尖（ETBD）去除牙本质领，探及5个根管口，10C锉疏通MB、ML、DB根管，#8C锉疏通DL和MM根管，测量工作长度（MB：20mm，ML：23.5mm，MM：22.5mm，DB：21.5mm，DL：22.5mm），PathFile初预备根尖至#19，MB、ML、DB根管ProTaper预备至F2，DL、MM根管Mtwo预备至#25。预备后，发现MM与MB融合为1个根管（2-1型）。52.5g/LNaCLO+30mL/L H2O2交替冲洗，超声荡洗，封Ca（OH）糊剂。1周后复诊，自觉症状消失，无渗出，主尖拍片（牙胶尖预弯处理）并按照Schneider法测量弯曲度，用AH-Plus糊剂热牙胶连续波充填。X线片示36根管恰填。术后3个月复查，远中根根尖周围骨密度较术前增高，根尖周病变正在愈合。1年半后复查，尖周病变基本消失，行全冠修复。

诊断 处理

随访 讨论

本病例的难点在于远中根管的细小和严重弯曲度，根据Sehneide测量法计算远中根根管弯曲度约达到80°要提高狭窄弯曲根管的治疗成功率，根管预备是关键。根管预备后的理想形态是在维持原解剖走向的基础上，形成冠方大、根端小的连续锥状形态，以利于根管的严密充填。因此，选择适合的根管预备方法、理想的根管充填材料、三维严密的充填方法，是提高根管治疗成功率的有效途径。   根管口的有效开放是弯曲根管预备的基础。去除牙本质肩领有助于根管治疗直线通路的形成，便于弯曲根管疏通，有效的防止侧壁台阶、甚至穿孔的形成，在弯曲根管的治疗中，可有效提高根管治疗的成功率。   Beratti等发现：冠部的预扩大和根管顺畅通道的建立，能够大大降低根管预备器械工作时所受到的扭力，从而减少根管预备时器械折断的几率。此外，本病例选用的机用镍钛器械PathFile非切割端设计，能将台阶和Z型偏移等并发症降到最低，更好保持弯曲根管原有形态，利于根管充填，且术后疼痛发生率低。Mtwo的横截面呈“S”形，切削刃尖锐、累旋凹面低深，有很强的切削力和柔韧性，特别适用于弯曲根管。本病例中的MM、DL根管选用Mtwo和PathFile联合，预备时间缩短，器械分离减少，根管成形和充填效果良好。   本病例的MB、ML、DB根管属于轻中度弯曲的根管，选用ProTaper预备，配合使用Crown-down技术，先进行根管冠1/3的预备，减少根管弯曲度，进而提高根管冲洗的有效性，降低器械分离发生的几率，尤其适用于细小弯曲根管。   使用镍钛器械预备时，配合使用EDTA，对于细小、弯曲的根管，在扩大成形阶段具有良好的润滑和软化牙组织的作用，有利于降低细小、钙化根管预备的难度，促进细小钙化根管的疏通效果，减少器械分离的比率。   热牙胶连续波充填技术，可以对弯曲根管不规则部分进行充填，单位面积内牙胶的比例高，根管的封闭效果较好。本病例选用热牙胶连续波充填配合AH-Plus糊剂，取得良好充填效果。