主诉 病史

患者女，40岁，上前牙松动1年余，起初发现患牙松动，欲自行拔除，曾长期反复大力摇晃患牙，未果，亦不曾就诊。后愈发有“伸长感”，不敢咀嚼硬物；近来自觉症状加重，牙齿似将脱落，来诊。否认牙外伤史、咬硬物史。否认糖尿病、高血压、心血管疾病史。否认吸烟史。  

查体 辅查

1.1临床口腔检查   口腔卫生一般，上前牙牙龈色鲜红，质松软，1牙周探诊深度（PD）=11 mm、临床附着丧失（CAL）=8 mm，牙周袋溢脓，龈下牙石Ⅱ度，松动Ⅲ度；唇倾，开颌。2 PD=6 mm、CAL=3 mm，松动Ⅱ度。   1.2影像学检查   1牙槽骨弧形吸收达根尖区，呈“日晕状”阴影，骨小梁吸收；牙根“悬浮”在上颌骨内。2 1近中骨吸收分别达到釉牙骨质界下5 mm和3 mm。   1.3诊断   慢性牙周炎，1伴慢性根尖周炎。  

诊断 处理

1.4治疗方案   （1）口腔卫生指导；（2）牙周基础治疗；（3）1拔牙后位点保存；（4）1延期种植。   1.5手术过程   术前牙周基础治疗。消毒、铺巾，局麻，术中拔除1，彻底清除炎性肉芽组织，见颊舌侧骨壁基本全部吸收消失。在2远中轴角到1远中轴角之间的区域增加双侧垂直切口，翻全厚瓣，见1处四壁骨袋、2 1近中各有1个二壁骨袋。   在拔牙窝底中央拟植入种植钉的部位，用低速球钻形成一细小种植钉窝，根据拔牙窝大小选择适当直径、长度的种植钉，用相应手柄将植钉[直径1.4 mm，长10 mm（此长不含钉头部分）；Dentos，韩国]拧入牙槽骨，埋入骨内部分长7 mm，确认种植钉的稳定性；保留5 mm钉长在牙槽骨外暴露在拔牙窝内，顶端平齐正常牙槽嵴顶高度，该部分即为随后支持骨粉的支架结构。   2 1暴露的牙根面酸蚀处理3 min，冲洗；将1：1比例混合好的Bio—OSS和Bio—gene骨粉植入拔牙窝内，骨粉与拔牙窝内的血液（血供来源：邻牙骨硬板预先以低速球钻所打数个小孔，增加血供，以提高骨整合能力）混匀形成小团，边堆积边压实。用异体脱细胞真皮基质组织补片严密覆盖骨粉，松弛全厚瓣，瓣冠向复位，交叉褥式+间断缝合沟内及垂直切口，保持组织补片的相对稳定（图1）。口服奥硝唑3～5 d，医用漱口液漱口1周。

图1 患者手术过程。a.拔除1；b.去除肉芽组织；c~d.拧入种植钉；e.植骨粉；f.脱细胞真皮基质补片严密覆盖骨粉；g.褥式+间断缝合   1.6术后复诊   术后2周拆线。术后4周复诊见业术区牙槽嵴相应位置软组织丰满，x线片显示到拔牙窝充实，种植钉周围填满骨粉。术后8周开始戴隐形义齿（图2）。

图2 患者术前、术后牙合像及x线片。a术前，1唇倾、开牙合；b术后1周，术区切口愈合良好，补片位置稳定；c术后2周；d～e术后5周，1软组织高度、宽度恢复良好，龈乳头未退缩，补片处牙龈上皮基本覆盖；f～h术后8周，1牙龈完全愈合，戴隐形义齿；i术前x线片，1“悬浮”于上颌骨内（箭头所指为1根尖，作为参照），21近中骨吸收达根中；j术后2周x线片。拔牙窝内充满骨粉，围绕并覆盖种植钉；k术后5周x线片，骨重建过程中，骨密度、骨高度恢复良好（箭头所指为1根尖，作参照）；l术后8周x线片  

随访 讨论

有学者认为，凡在拔牙期间或者拔牙术后，能减少软硬组织吸收、增加牙槽窝内新骨生成的方法都可视为拔牙位点保存；常见的包括：（1）拔牙窝内骨替代材料移植；（2）拔牙同期植入种植体；（3）过渡义齿对牙龈乳头的机械支持。目前，拔牙位点保存手术最常用的骨粉是Bio—oss异种骨。根据多项随机对照临床试验，Bio—OSS骨粉在上颌窦窦壁、颌骨缺损以及缺牙区种植修复，表现出良好的抗吸收性。Bio—gene骨粉近来在我院牙周科手术中逐渐普及，临床观察具有一定的骨诱导功能；它是一种国产同种异体骨，微观为去除抗原性和细胞成分后保留的骨支架，表面修饰蛋白质、多肽、生长因子等物质。本病例中为结合二者的优点，混合使用了2种骨粉，为成骨细胞黏附、增殖、成骨提供合适微环境。另外，由于1处长期存在牙周感染，邻牙牙周条件不佳，不宜行即刻种植。   目前认为，拔牙后3个月到半年，牙槽骨吸收最快阳]，同期或早期植入的植体能够有效减少骨吸收，但即刻种植要求高，需达到牙周无炎症，植体颊侧骨壁至少2 mm的标准，否则种植失败的风险极高。我们尝试用直径更小的微种植钉来替代普通种植体，在确保其稳定的前提下，尽量保留更长的钉长暴露在拔牙窝内，冀其能模拟牙根给骨粉提供依附结构。当然此法仍处于摸索阶段，尚需更多的病例来验证其可行性和有效性。异体脱细胞真皮基质补片应用于烧伤修复、软组织填充、附着龈增宽已有十数年的历史，其抗原性弱、组织相容性好，并且因为保留了基底膜，对上皮细胞有诱导功能。