釉质发育不全伴重度磨耗患者咬合重建-医联

主诉病史

患者，女性，22岁。因釉质发育不全并伴有重度磨耗影响美观于我院修复科就诊。专科检查：患者面型基本正常，左右基本对称，面下垂直距离无明显降低，息止牙合间隙正常。下唇中线轻微偏移，表现口唇为轻度歪斜，开口型右偏（图1）。

查体辅查

前后牙均见不同程度的釉质缺损并伴牙齿重度磨耗。15牙，26牙缺失，16牙银汞充填，36牙，37牙，46牙，47牙完善根管治疗后，树脂充填。牙龈无明显红肿，牙周状态良好（图2）。咀嚼肌有压痛症状，颞下颌关节薛氏位片示两侧关节髁凹关系无明显异常（图3）。

诊断处理

治疗计划：制作稳定咬合板，升高咬合来获得治疗性的颌位（图4），患者佩戴3～6月以消除肌肉长期在疼痛、僵直或牙合、颞下颌关节异常状况下工作状态，在患者适应新的垂直距离，获得稳定的治疗性颌位后再行全口咬合重建。修复过程：根据患者口内情况，考虑将患者后牙升高咬合1.5mm，前牙升高咬合3-4mm。通过手法引导法使咬蜡牙合时下颌回到正中关系位（CR位），获得所需升高的垂直距离记录，按照此咬合关系制作稳定性咬合板，并进行相应调改，使前牙形成偏深覆牙合，前伸形成前导关系，调改此患者的稳定性咬合板成侧方尖导关系。在患者佩戴期间，根据患者主诉进行几次调改，直至患者适应新的垂直距离，感觉舒适，双侧颞下颌关节无不适；此时可通过肌电法与X线片判断患者的口颌系统功能恢复情况，该病例中采用颞下颌关节薛氏位片来判定。患者佩戴6个月稳定性咬合板后，通过颞下颌关节薛氏位片判断其髁凹关系已经恢复正常，其关节间隙由大到小依次为关节上间隙、前间隙与后间隙（图5），患者已完全适应新的垂直距离，此时医生便获得相对稳定的修复空间，可为患者制定下一步修复治疗计划。去除咬合板前牙部分以不影响暂冠，保留基托连接体，前牙预备后患者可继续照常戴用（图6），进行上下前牙的单冠修复，常规牙体预备（图7），硅橡胶取模，后牙戴咬合板前牙咬蜡牙合记录咬合关系（图8），临时修复一周后试戴合适进行粘接永久修复（图9）。完成上下前牙修复后，紧接着行上下后牙修复，具体方案为14-17牙，24-27牙烤瓷桥修复，由于后牙磨耗严重，牙冠较短，基牙条件差，考虑行34-35牙，36-37牙，44-45牙，46-47牙联冠修复。修复前，将咬合板分开形成左右两部分。牙体预备完成后，一侧戴咬合板另一侧咬蜡牙合，记录咬合关系（图10），交替进行后获得两侧咬合关系，硅橡胶取模，暂冠保护。并对上下暂冠进行调改，基本恢复患者的咬合关系及美观功能，便于与患者沟通及交流，为永久修复体制作提供参考依据。一周后试戴合适进行粘接完成永久修复。修复完成，患者自觉适应性良好，咬合功能恢复正常，咀嚼与发音功能明显改善，颞下颌关节与咀嚼肌均无不适症状，美观要求得到满足（图11，12）。一年后复查，CT示髁凹关系正常（图13），患者对修复效果表示非常满意。

随访讨论

釉质发育不全系颌骨内发育期间所形成的缺陷，并非萌出后机体健康状况的表现，由于这类牙发育矿化较差，往往容易产生磨耗。早期患者易产生敏感症状，随着磨耗加重，患者失去上下牙的咬合关系，不仅影响患者的美观，还严重影响患者的咀嚼功能，一旦时间过长，将会导致患者颌面垂直距离降低，颞下颌关节系统紊乱。牙列重度磨耗是一个渐进性过程，在这个过程中随着垂直距离的改变，颞下颌关节代偿性的改变，患者的髁凹位置关系发生异常改变，髁突向后向上移位，可见其关节前间隙加宽，后间隙变窄。对于此类患者单纯的固定修复是不可能解决问题的，必须对患者的全口牙列进行全面系统的咬合重建治疗，以恢复患者的咬合，消除颞下颌关节系统的紊乱，满足患者的美观要求。重度磨耗的患者变现为牙合面或切缘低平，牙体形态改变，其主要与磨牙症或紧咬牙等下意识的副功能活动有关，这种副功能运动是牙与牙间长时间的空咬与摩擦，而造成牙合面重度磨耗。对于重度磨耗的患者，进行咬合重建确定最终正确的颌位关系尤其重要。咬合板，又称牙合垫，一般用于咬合病、牙合干扰和垂直关系异常等引起的肌群功能紊乱及关节结构紊乱的颞下颌关节紊乱病，咬合板按照功能分为：松弛咬合板、稳定咬合板、再定位咬合板、枢轴咬合板、调位咬合板和修复性咬合板六种，其中稳定性咬合板最适合于肌功能紊乱的治疗，它与其他咬合板相比，不会造成开牙合、过萌等不可逆的并发症，因而在临床上得到广泛应用。稳定性咬合板治疗过度磨耗是通过调整不良咬合，建立新的咬合关系，使口颌系统各部分功能协调一致，同时降低颌骨间的张力及异常肌电活动，从而消除肌肉异常活动，并松弛关节周围肌肉，降低关节腔压力和关节表面负荷，消除紊乱，使患者适应新的垂直距离。咬合重建的关键是制作合适的稳定性咬合板，让患者佩戴3～6个月，经过多次调改修整，直到患者适应新的垂直距离，确定正确颌位关系，髁凹关系恢复正常，颞下颌关节系统无不适症状。制作前可通过手法引导或者反复咬合疲劳法使咬蜡牙合时下颌回到正中关系位，获得所需升高的垂直距离的记录，按照此咬合关系制作稳定性咬合板。一般将咬合板放于spee’s曲线（补偿曲线）较大的或伴有牙缺失的上颌或者下颌，将咬合板的咬合面调整到与对颌牙广泛、密切的咬合接触状态，同时没有任何台阶式接触，使后牙形成点接触保持后牙咬合自由度，此为稳定性咬合板制作关键点，同时前伸形成前导关系，侧方形成尖导关系，形成最适功能牙合型。另外，稳定性咬合板一般不能一次到位，需要反复多次调改，此点需向患者反复讲解，取得配合，直到患者下颌退到正中CR位找到真正的颌位稳定关系，因为CR位是符合生理和生物力学的无牙合干扰的正确下颌位置，是肌功能协调时下颌闭合的生理性终点，被认为是下颌的最适矫形稳定位。佩戴一段时间稳定性咬合板，升高咬合获得治疗性的颌位，完全消除肌肉长期在疼痛、僵直或牙合、颞下颌关节异常状况下工作程序，患者完全适应新的垂直距离，无任何不适症状。辅助检查颞下颌薛氏位片示髁凹关系恢复正常后，可通过全口牙固定修复进行咬合重建，恢复上下牙正常咬合关系，建立正常颌间距离，降低咀嚼肌张力，减少关节负荷，使颞下颌关节、咬合肌肉的达到生理平衡，恢复患者的美观与功能。该病例中，先进行前牙修复，后牙继续佩戴咬合板，可通过佩戴后牙的咬合板获得前牙准确咬合记录。修复后牙时，将咬合板断开分为两部分，先进行一侧的基牙预备，磨除该部分的咬合板，记录咬合关系，暂冠恢复咬合接触关系，接着再行另一侧后牙的修复，这样就保证了咬合记录准确性与适合性。 3.小结对于上下牙列重度磨耗的患者，应先通过稳定性夹板升高咬合并获得治疗性颌位，在患者主观舒适，功能正常，髁凹关系协调的前提下，再进行全口咬合重建恢复患者正常的咬合关系。通过此方案，可以消除颞下颌关节系统的紊乱，恢复口颌系统的协调，改善患者的功能与美观，从而获得良好稳定的修复效果。