主诉 病史

患者刘xx， 男 ，  46岁 ，因“突发头痛头晕恶心呕吐4天。”2017-01-04 入院。 患者于4天前无明显诱因出现头痛，为全头部持续性胀痛；头晕，无视物旋转；恶心，呕吐多次，为胃内容物，非喷射性，量少。无发热抽搐等，间断口服止痛药物，效果差，未予治疗。头痛头晕未见明显好转，今来我院就诊，行头颅CT示：左颞占位性病变。为求进一步收住我科，自发病以来，无发热抽搐，四肢活动自如，无大小便失禁。

查体 辅查

查体：生命体征平稳，意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，四肢肌力肌张力正常，右侧babinski征可疑。

辅助检查：（2017-1-4）我院头颅CT示：左侧颞叶见一大小为5.7cm×4.6cm×4.8cm的混杂密度肿物，边界不清，邻近脑实质明显受压，左侧脑室受压变窄，中线结构轻度右移，余脑实质未见异常密度改变。

 2017-01-06 头颅磁共振所见： 左侧颞部可见大小约42mm×62mm的长T1长T2信号病变，边界较清，内部信号明显不均匀，呈条片状短T1短T2信号改变，病变与左侧颞叶灰质分界欠清，左侧脑室受压变窄，脑桥轻度受压，中线轻度右移，左侧颞叶脑沟变浅，水抑制为不均匀等低信号改变，DWI为不均匀高低混杂信号，病变中线侧可见局限小结节向右侧凸起，侵及邻近中脑；静脉注入对比剂GD-DTPA后行增强扫描，该病变总体轻度不均匀强化，其中近中线处突出的结节明显强化，余脑实质内未见异常强化病变，邻近小脑幕增厚强化，余脑膜亦未见异常强化病变。

诊断 处理

左颞叶占位性病变：胶质瘤 入院后，完善相关检查，给予脱水、补液等对症治疗，2017-1-6晚患者头痛加重，伴意识障碍，呈嗜睡状态，加用甘露醇效果差；当晚23：30急诊在全麻下行左颞肿瘤切除术、去骨瓣减压术。术中取仰卧位，头部向右偏。术前标记左颞倒“u”形手术切口，骨瓣大小约12*12cm。显微镜下放射状剪开硬脑膜，脑组织肿胀明显，于颞下回切除部分脑组织，皮层造瘘约4*2cm，其下1.5cm即见灰白色肿瘤组织，鱼肉样，供血中等，肿瘤中央有坏死，肿瘤内侧深达脑干，边界不清，显微镜下全切除肿瘤组织，范围约6*5cm。瘤腔止血满意。人工硬膜修补，去除骨瓣，常规缝合。 手术历时4小时15分，术中出血约300ml。未输血。组织送检。术后患者清醒，安返病房，拔除气管插管。 术后给予脱水、止血、健脑等对症治疗。

于术后第二天2017-1-8复查头颅CT示：左侧颞叶占位切除术后改变，邻近颞枕交界区脑实质水肿。

于2017-1-10复查头颅MRI示：左颞叶见大片状混杂T1、长T2信号灶，FLAIR序列呈高信号改变，其周围见斑片状长T2水肿信号，左侧脑室轻度受压，环池变浅，增强后左侧颞叶术区未见异常强化，左侧颞下回、海马旁回、枕叶、左侧大脑脚见类扇形、斑片状长T1、长T2信号灶，FLAIR序列及DWI序列呈高信号改变。 术后病理报（左颞部）灰白色碎组织一堆，总体积：3x3x0.6cm，切面灰白色，质软。左颞叶）胶质母细胞瘤，WHO：Ⅳ级。免疫组化结果：GFAP（+），P53（-），EGFR（+），Ki67（20-30%+）。 于2017-1-14术区拆线，伤口愈合好。患者痊愈出院，出院时患者生命平稳，言语运动正常，院外行放化疗。

随访 讨论

出院后2周在外院行放化疗。 术后半年电话随访患者一般情况良好，后状况不详。 胶质母细胞瘤是星形细胞肿瘤中恶性程度最高的胶质瘤。肿瘤位于皮质下，多数生长于幕上大脑半球各处。呈浸润性生长，常侵犯几个脑叶，并侵犯深部结构，还可经胼胝体波及对侧大脑半球。发生部位以额叶最多见。胶质母细胞瘤生长速度快，70%～80%患者病程在3～6个月，病程超过1年者仅10%。病程较长者可能由恶性程度低的星形细胞瘤演变而来。由于肿瘤生长迅速，脑水肿广泛，颅内压增高症状明显，所有患者都有头痛、呕吐症状。视盘水肿有头痛、精神改变、肢体无力、呕吐、意识障碍与言语障碍。肿瘤浸润性破坏脑组织，造成一系列的局灶症状，患者有不同程度的偏瘫、偏身感觉障碍、失语和偏盲等。神经系统检查可发现偏瘫、脑神经损害、偏身感觉障碍与偏盲。癫痫的发生率较星形细胞瘤和少枝胶质细胞瘤少见，部分患者有癫痫发作。部分患者表现为淡漠、痴呆、智力减退等精神症状。 肿瘤在T1加权像上呈低信号，T2加权像为高信号的边界不清的肿瘤影，与邻近脑组织不容易区分，占位效应十分明显。肿瘤内若有较大的坏死区则呈更低信号，若有出血呈高信号。胼胝体常受累，中线结构，如纵裂池可变形、变窄或移位。肿瘤在T2加权像呈混杂信号，以高信号为主。注射Gd-DTPA后肿瘤十分显著的对比增强使得肿瘤与邻近结构有明确的分界，且好发在脑深部，是特征性表现。 胶质母细胞瘤以手术、放疗、化疗及其他综合治疗为主。 手术应做到在不加重神经功能障碍的前提下尽可能多地切除肿瘤，扩大肿瘤切除范围既可以有效地内减压，又能减轻术后脑水肿，减低神经系统并发症的发生率。如果肿瘤位于重要功能区（语言中枢或运动中枢），为了不加重脑功能的障碍，多数仅能做部分切除，对位于脑干、基底神经节及丘脑的肿瘤可在显微镜下严格做到切除肿瘤，手术结束时可做外减压术。 应行术后常规放疗，也可合并应用化疗或免疫治疗。近来有文献报道手术后即进行放疗，在放疗后每隔2个月化疗1次，同时予以免疫治疗，可使部分患者获得较长时间的缓解期。