反复腰部疼痛伴右下肢麻木2年余-医联

主诉病史

主诉:反复腰部疼痛伴右下肢麻木2年余。现病史:患者于2年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴左下肢放射痛，疼痛呈胀痛，劳累后明显，休息后稍缓解，疼痛时活动受限，并有右下肢麻木，无伴双下肢踩棉花感，无肢体乏力，反复发作。于 2016年11月至我院就诊，诊断：坐骨神经痛。予丹红注射液改善循环，甲钴胺分散片营养神经，骨瓜提取物改善骨代谢及对症支持治疗，配合物理治疗改善局部症状。经治疗后症状改善出院。腰部疼痛感及右下肢麻木仍有反复。现为再次诊治至我科，拟“坐骨神经痛”收入我科。患者自患病以来，精神、饮食、睡眠可，大小便正常。近期体重无明显减轻。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。个人史:久居本地，否认血吸虫疫水接触史，否认到过地方病高发及传染病流行地区，否认嗜酒史、吸烟史。无常用药品及麻醉毒品嗜好。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认冶游史。

查体辅查

入院查体：体温:36.5℃，脉搏:72次/分，呼吸:18次/分，血压:128/81mmHg。神清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率72次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。专科情况：神清语利，双侧额纹、鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中，无吞咽困难、饮水呛咳，粗测听力正常。转颈、耸肩有力，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。感觉无异常。左侧坐骨神经行程轻压痛，直腿抬高试验弱阳性。入院后完善相关检查，血常规、感染五项(HIV、TPPA、HBV、HCV)、糖化血红蛋白、尿常规、甲功、心肝肾功能、粪常规、甲胎蛋白、癌胚抗原均无异常。肝肾功能、血脂组合、离子7、CRP、CK、糖耐量（空腹）、抗O测定（ASO）、类风湿因子测定（RF）、同型半胱氨酸、CKMB：载脂蛋白A(APOA)2.05g/L↑，脂蛋白(a)(LP(a))341mg/L↑，余项正常。2017-11-21 胸部正、侧位：水平裂上移，其意义待定。心膈未见异常。胸部CT结果未见明显异常。2017-11-21心电图：1、窦房结内游走性心律，2、大致正常心电图。2017-11-22 胃镜：浅表性胃炎（Ⅱ级），以胃窦为主。2017-11-21 经阴道彩超：宫底前壁低回声团，腺肌瘤？子宫肌瘤？双侧附件未见明显异常。2017-11-21 双侧膝关节正侧位：右膝关节未见异常。右膝关节胫骨髁间隆突稍许骨质增生。2017-11-22彩超浅表器官：右侧乳腺单纯囊肿，BI-RADS 2。左侧乳腺未见明显占位性病变，BI-RADS 1。双侧腋窝未见明显异常淋巴结声像。2017-11-23彩超腹部：肝、胆、脾及胰腺未见明显异常。双肾、膀胱未见明显异常；双侧输尿管未见明显扩张。头颅CTA及腰椎CT三维重建：L4椎体不稳，L4椎体双侧椎弓根崩裂，L5/S1椎间盘膨出；脑实质未见异常病变征象；颅内CTA未见明显异常。

诊断处理

出院诊断：1.坐骨神经痛 2.L5/S1椎间盘膨出 3.L4椎体不稳 4.L4椎体双侧椎弓根崩裂 5.浅表性胃炎（Ⅱ级）6.右乳腺单纯性囊肿 7.子宫（腺）肌瘤待排治疗：给予银杏达莫注射液改善循环，（甲钴胺分散片、脑苷肌肽）营养神经，骨瓜提取物调节骨代谢等对症支持治疗。