胸闷，气喘并头晕2天余-医联

主诉病史

患者，男，43岁，以“ 胸闷，气喘并头晕2天余。”为主诉入院。病史：2天前，患者无明显诱因出现胸闷，气喘，一般活动后容易发作，伴有头晕，休息后症状可以缓解，无发热，咳嗽，咳痰，咯血，无胸痛，放射痛，无腹痛，腹泻，恶心，呕吐，无肌力障碍，无走路不稳，无晕厥，意识障碍，5天来，自服药物，具体不详，效差，为进一步治疗来诊，拟“胸闷原因待查”收住，发病来，神志清，精神差，大小便正常。

查体辅查

查体：T：36.5℃，P：80次/分，BP：145/80mmHg，神志清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，鼻唇沟对称，无口歪，伸舌居中，颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性罗音，心率80次/分，律齐，无杂音。腹部平坦，无胃型、肠型、蠕动波，无腹壁静脉曲张、手术疤痕、腹壁疝；腹柔软，无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，剑突下未触及；胆囊区无压痛，莫菲氏征阴性，四肢肌力正常，活动自如，双下肢无水肿。病理征未引出。辅助检查：心电图：前壁导联ST段压低0.1mv。

诊断处理

诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛心功能 Ⅰ级(NYHA分级) 2.高血压病3级（极高危险组）。治疗计划：1.完善胸片、心脏超声、三大常规、生化全套、血气分析、甲功三项、病毒三项等常规检查。2.抗血小板，扩血管，他汀类调脂药，纠正电解质紊乱，控制血压等药物治疗及对症治疗。3.向家属交待病情，可能发生的风险及检查治疗计划。

随访讨论

鉴别诊断：1.肺栓塞：患者多有长期卧床、近期手术史及深静脉血栓形成史，起病急，且多于体位改变时发病，表现为胸痛、胸闷、咳嗽，咯血，心电图可有SIQⅢTⅢ改变，D二聚体多阳性，血气可有低氧低二氧化碳血症，CT、MRI、心脏超声及肺通气灌注扫描等检查有助于诊断；2.主动脉夹层：起病急，多有长期高血压病史，且多为血压升高时发病，表现为腰背、胸腹痛，且为腰背痛在前，胸腹痛在后，疼痛即刻达峰值，夹层累及血管可出现脑、上肢、肾脏、脊髓等缺血性表现，心电图、心肌酶多正常，CT、MRI、心脏超声等有助于诊断。3.肥厚性心肌病：多有胸痛、心悸等症状，一般无剧烈胸痛，心电图可见异常Q波，心脏超声可除外；4.急性心肌梗死：患者胸痛时间不足30分钟，程度较轻，心电图不支持心肌梗死，可行心脏超声、心肌酶进一步除外，目前先完善检查，可择期行冠状动脉造影进一步明确冠脉病变，协助进一步治疗。