头晕、乏力2年，发现蛋白尿1天-医联

主诉病史

患者，男，46岁，因“头晕、乏力2年，发现蛋白尿1天”入院病史：既往有高血压病史3年，具体用药不详，未规律监测血压，1年前在当地医院诊断脑梗死（具体不详）。2年前无明显诱因出现头晕、乏力，头晕无旋转性，无黑懵、大小便失禁，无意识障碍障碍，无恶心、呕吐，未在意、未治疗，上述症状持续存在，1天前在当地医院检查尿常规：尿蛋白3+；为进一步治疗来诊，门诊查尿常规：尿蛋白（+）；门诊以“尿蛋白原因待查”收入我科。患病来，精神、饮食差，夜眠一般，尿频、尿不尽，大便正常。体重无明显减轻。

查体辅查

查体：BP 138/80mmHg 全身皮肤粘膜无黄染、出血点，全身表浅淋巴结未触及。咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心浊音界无扩大，心率67次/分，节律齐，P2>A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，Babinski征：左侧阴性，右侧阴性。辅助检查：尿常规：尿蛋白（+）。肝功能：谷丙转氨酶57.0 U/L ；电解质：钠150 mmol/L ；氯112 mmol/L ；血脂：甘油三酯2.80 mmol/L 。

诊断处理

诊断：1.蛋白尿原因待查 1.）慢性肾炎？2.高血压3级极高危险组；3.脑梗死诊疗计划：1.完善血常规、电解质、胸片、泌尿系彩超等相关检查；2.降压、扩血管、活血化瘀、改善肾脏供血、维持水电解质平衡、利尿及对症处理。