发现蛋白尿1月-医联

主诉病史

患者，男，75岁，以“烦渴、多饮、多尿25年，发现蛋白尿1月。”为主诉入院。病史：25年前患者因烦渴、多饮、多尿等症状，在当地测血糖明显升高（具体数值不详），确诊为“2型糖尿病”，口服“、格列苯脲、二甲双胍”等药物应用，血糖控制欠佳。两年前因血糖控制差开始使用胰岛素（甘舒霖30R）治疗，血糖仍有明显波动。半年前患者开始出现双下肢乏力及感觉异常、疼痛等不适症状，并进行加重。1月前在当地医院体检发现微量蛋白尿阳性、尿蛋白肌酐比值高，按糖尿病并肾病治疗，口服“百灵胶囊”；今为进一步治疗来诊，门诊经检查以“2型糖尿病并神经病变、肾病”为诊断收入院。发病来，神志清，精神尚可，饮食、睡眠正常，大便正常，小便频繁，体重无明显变化。

查体辅查

查体：BMI 24.2kg/m2 BP129/70mmhg 发育正常；神志清,精神可，查体能合作。全身皮肤无黄染，全身表浅淋巴结未触及,头颅无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，腹柔软，无压痛，无反跳痛，肝肋下未触及，肾区无叩击痛，肠鸣音正常，肛门及外生殖器无畸形。脊柱生理弯曲无异常，四肢关节活动自如，双下肢无水肿,双足背动脉搏动弱。神经系统检查：Babinski征：左侧阴性，右侧阴性。辅助检查：血糖：7.6mmol/l 尿微量白蛋白：22mg/l 肾功：肌酐52umol/l 尿素氮5.48mmol/l 胰岛功能回示：空腹胰岛素 3.92 uIU/ml;餐后1小时胰岛素 24.66 uIU/ml;餐后2小时胰岛素 14.90 uIU/ml;餐后3小时胰岛素 13.06 uIU/ml;空腹血糖 6.9 umol/L;餐后1小时血糖 18.9 umol/L;餐后2小时血糖 18.4 umol/L;餐后3小时血糖 14.4 umol/L;空腹C-肽 0.88 ng/ml;餐后1小时C肽 2.19 ng/ml;餐后2小时C肽 2.89 ng/ml;餐后3小时C肽 2.78 ng/ml 尿常规示：酮体阴性;糖 +++;酸碱度 5;比重 1.005 血常规、肝肾功、电解质、血脂、血凝等未见明显异常胸片示：右肺炎症心脏彩超示：三尖瓣返流（少量）、左室舒张功能减低；腹部彩超示：左肾囊性回声、前列腺增生、肝胆脾胰结构未见明显异常颈部血管彩超示：双侧颈动脉内中膜增厚、双侧颈动脉粥样硬化斑块形成、双下肢动脉粥样硬化并斑块形成。

诊断处理

诊断： 1.2型糖尿病并1）肾病2）神经病变 3）冠状动脉粥样硬化性心脏病2.高血压病3级很高危险组 3.肾囊肿切除术治疗计划：完善血常规、血脂、肝肾功、以及肝胆脾彩超、颈部血管彩超、双下肢血管彩超、肌电图等相关检查，应用胰岛素调控血糖，活血化瘀，改善微循环，营养神经，稳定斑块、抗血小板聚集，降压等对症支持治疗。