寒战发热伴恶心呕吐1天-医联

主诉病史

患者，男，80岁，以“咽痛咳嗽咯痰2天，寒战发热伴恶心呕吐1天”为主诉入院现病史：2天前无明显原因出现咽痛，咳嗽咯痰，为黄痰，量不多，1天前受凉后出现寒战发热，体温波动在38.5°C左右，伴反复恶心呕吐，数十次，为胃内容物，无头痛，无胸痛，心悸，胸闷，无腹痛腹泻，无尿急尿痛，皮肤瘙痒，无白陶土样大便，自服头孢类及退热药物，效果差，今为进一步诊治入院，病来未进食，小便量少，未排大便，有肛门排气。既往史：有“冠心病、阵发性心房颤动”7年，2014年在我科行冠脉造影提示三支病变，建议搭桥，患者及家属未采纳，长期口服阿司匹林肠溶片、硝酸异山梨酯片、瑞舒伐他汀、麝香版心丸。有“高血压”病史20年余，长期口服“替米沙坦及苯磺酸左旋氨氯地平”，血压控制在140/80mmHg左右，2014年于我科住院期间发现“慢性阻塞性肺疾病肺气肿、肺大泡、肺纤维化”。否认“糖尿病”。1999年因“膀胱癌”行“膀胱全切术直肠代膀胱术”，曾多次输血，发现“丙型病毒性肝炎”多年，未正规治疗，有陈旧性肺结核病史，自诉已治愈，2个月前曾跌倒后胸6椎体骨折，未行手术治疗。

查体辅查

查体： T:36.7℃;P:77次/分;R:19次/分;BP:146/89mmHg。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，胸骨无压痛，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，左肺叩诊呈清音，右肺叩诊呈清音，左肺听诊呼吸音清晰，右肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，无凹陷，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1.5cm，心界无扩大，心率77次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无胃型、肠型、蠕动波，无腹壁静脉曲张，下腹部可见手术疤痕，未见腹壁疝，腹柔软，中上腹部轻压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，未触及包块，肝肋下未触及，肝上界在右锁骨中线第4肋间，Murphy's征阴性，肝颈静脉回流征阴性，脾脏肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无气过水声，无血管杂音。辅助检查：肝功胆红素轻度升高，血生化提示低钾血症，胸片提示右侧肺炎，腹部彩超提示：胆结石胆囊炎，左肾囊性回声。

诊断处理

诊断 1 急性上呼吸道感染 2冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常-阵发性心房纤颤心功能11级 3高血压2级高危险组 4 膀胱癌根治术后 5 慢性阻塞性肺疾病 6 肺大泡 7 慢性丙型肝炎8 胸6椎体骨折治疗：完善腹部彩超，完善胸腹部平片检查，完善肝功能及相关检查，抗感染，止吐，纠正脱水，防止电解质紊乱，对症处理。