肾病综合征-医联

主诉病史

患者女，35岁。主诉：泡沫尿3月伴眼睑及下肢浮肿一周。患者3月前发现尿中有泡沫，未引起重视，未到医院就诊。一周来发现眼睑及双下肢浮肿，并进行性加重伴乏力，到某医院门诊就诊，化验尿常规及肾功能后，拟诊为“肾病综合征”，予泼尼松每天50毫克口服利尿剂等药物治疗，为进一步诊治收入院。发病以来，无尿频、尿急、尿痛，无发热、关节酸痛、口腔溃疡、面部或全身皮疹、骨骼疼痛等表现;精神、睡眠和饮食稍差，大便正常，体重增加约3Kg。即往否认高血压、心脏病、糖尿病和肝炎病史;无药物过敏史及外伤史。

查体辅查

查体: T 36.5℃，P 92次/分，R 20次/分，Bp 110/65mmHg。发育正常，营养中等，表情自如，自动体位，神志清楚、查体合作;皮肤黏膜未见出血点和黄染;全身浅表淋巴结未触及肿大;睑结膜无苍白;左肺呼吸音清晰，右下肺呼吸动度减弱、触诊语颤减弱、叩诊呈浊音、呼吸音稍低，左肺呼吸音叩诊呈清、呼吸音清晰，双肺未干湿啰音;心界无扩大，心率92次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音;腹部呈蛙状，肝脾肋下未及，移动性浊音(+)，胸部、腹部及四肢皮肤浮肿明显、呈凹陷性、下肢浮肿一直延及大腿，可触及双侧足背动脉。辅助检查结果： (1)实验室检查：血常规：RBC 345×1012/L、Hb 14.5g/L，WBC 5.6×109/L、N 0.65，Plt 156×109/L；尿常规：蛋白500mg/dl，24小时尿蛋白定量 8.8g；蛋白电泳：清蛋白40%，α12.5%，α2 21.5%，β28%，γ8%；血生化：血浆白蛋白 14.6g/L，甘油三酯 8.3mmol/L，胆固醇11.2mmol/L，血肌酐56μmol/L，血尿素氮7.3mmol/L，血糖5.3mmol/L；IFANA(-)，ENA(-)，ds DNA(-)，ANCA(-)；HBsAg(-)，HBsAb(-)，HBcAb(-)，HBeAg(-)，HBeAb(-)，HCV-Ab(-)。 (2)胸片：右下肺野出现外高内低密度增高影，提示右侧胸腔积液。 (3)B超：大量腹腔积液;左侧肾脏12.6cm×6.6cm，右侧13.1cm×5.4cm，皮髓质分界清。

诊断处理

1.诊断：肾病综合征 2.诊断依据： (1)大量蛋白尿，24小时尿蛋白定量>3.5克。 (2)低蛋白血症，血浆白蛋白浓度<30 g/L。 (3)水肿。 (4)高脂血症。 3.鉴别诊断：原发性肾病综合征需与继发疾病鉴别。 (1)过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，有典型皮肤紫癜，可伴关节痛、腹痛及黑便，多在皮疹出现后1~4周左右出现血尿和/或蛋白尿，典型皮疹有助于鉴别诊断。该患者无类似临床表现和体征可排除。 (2)系统性红斑狼疮肾炎：好发于青、中年女性，依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可确诊。该患者虽为中年女性，但无多系统受损的表现，免疫学检查均为(-)可排除。 (3)糖尿病肾病：好发于中老年，肾病综合征多见于病程10年以上的糖尿病患者，早期可发现尿中微量蛋白排出增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿;糖尿病病史和特征性眼底改变有助于鉴别诊断。患者无糖尿病病史可排除。 (4)其他：该患者肾穿刺显示膜性肾病，部分膜性肾病患者(特别是老年患者)由淀粉样变或肿瘤所继发。该患者为年轻患者，临床上没有相关症状和体征，暂不考虑。治疗原则： (1)一般治疗：休息、避免高蛋白饮食、低盐。 (2)利尿消肿、控制血压、减少尿蛋白。 (3)抑制免疫及炎症反应：首选肾上腺糖皮质激素，原则起始剂量足;缓慢减药：维持时间长。 (4)防治并发症：抗凝、抗感染、降血脂等。 (5)中药治疗。