患者女,69岁,因剑突下疼痛伴进食哽噎感9个月余入院。
胃镜检查提示食管下段贲门胃底胃体部癌。活检病理回报贲门胃底部腺癌。予胃癌新辅助化疗后行根治性全胃切除术+食管-空肠Roux-en-Y吻合术,术后出现发热、左侧胸痛、胸闷,CT提示左侧胸腔积液伴脓腔形成,并予CT引导下左侧胸膜穿刺引流+左膈下穿刺引流术,左侧胸膜脓腔抽出淡蓝色痰样液体约10ml,左膈下抽出黄绿色液体约20ml。 患者胸闷好转,发热好转。胃镜检查示距门齿38cm处见食管空肠吻合口,吻合口左前壁可见1个瘘口,边缘见吻合钉,直径约0.8cm。 经胸腔冲洗引流2周后,仍未见瘘口闭合,故采用内镜下外置内镜夹(over the scope clip,OTSC)进行治疗,距门齿38cm可见食管空肠吻合口,无狭窄,内镜通过顺利,吻合口左侧壁前壁可见1个瘘口,边缘见吻合钉残留,直径约0.8cm(图1、图2)。
以双臂钳夹住瘘口两端黏膜,同时吸引,将瘘口周围组织拉入透明帽内,旋转手柄释放OTSC吻合夹(图3、图4)。
换用ESD透明帽再次进镜,见OTSC吻合夹闭合良好,经胃镜注射碘克沙醇造影,X线示造影剂顺利通过空肠,未见造影剂漏出(图5)。
经内镜下留置超滑导丝,注入造影剂确定输出袢,留置导丝至远端,沿导丝置入空肠管,在X线透视下将鼻空肠管置入空肠,拔除导丝,见空肠管前位置良好(图6)。
术后继续予抗感染、肠内营养、胸腔引流等治疗。1周后,口服亚甲蓝,未见胸腔亚甲蓝流出。2周后拔除胸腔引流管并出院。
吻合口瘘指2个空腔脏器经手术吻合后吻合处出现腔内容物泄露,是普通外科手术后最常见的严重并发症之一,术后有效治疗是降低吻合口瘘死亡率的关键。目前治疗吻合口瘘主要方法有保守治疗、常规内镜夹闭合瘘口、外科二次手术等。但因常规内镜夹闭合力量小,夹取范围有限,加上吻合口瘘周围组织硬化或瘢痕形成,导致瘘口闭合成功率低。外科二次手术仍是目前解决吻合口瘘的主要方法,但往往存在高复发率、高死亡率等风险。OTSC吻合夹是近年新研发的用于消化道缺口修补及止血的新型金属夹。该夹由镍钛记忆合金制成,弹性好,可抓取消化道管壁全层,抓取范围大,获得组织多,收紧力度强,在病变部位稳定性好,以打开状态安装在内镜头端透明帽外,当夹子被释放可迅速恢复至闭合状态。OTSC吻合夹的发明扩大了吻合口瘘内镜下的治疗谱,降低了外科二次手术率,有效地减少了并发症的发生。