打开应用

分享''急性肠梗阻''

何助教   牡丹江医学院附属红旗医院
肠梗阻

主诉 病史

患者,女性,45岁。腹痛、腹胀8天,

查体 辅查

入院后采集病史,10多年前曾行“阑尾切除术”,入院实验室检测发现有贫血、低蛋白血症,经胃肠减压、输液等保守治疗,患者腹痛、腹胀进行性加重,于3月4日行剖腹探查术。手术医师描述术中发现部分大网膜与回盲部、原切口粘连、成角,全小肠重度扩张,腹腔少量淡黄色渗液。术中分解粘连,末段回肠切开术中减压。术后患者腹胀有缓解,解便3次,量少。术后第3天患者腹痛阵发性加剧,腹胀明显,切口大量渗出,一小时换3次药仍有大量渗出,即打电话向我咨询。当时的第一反应是患者术后肠麻痹,可能存在切口全层裂开。 到现场查看病人,腹极度膨隆,有肠型,肠鸣音严重亢进,伴气过水声。掀开切口纱布,大量渗液从缝线间隙淌出。判断为腹腔仍有机械性梗阻,切口全层裂开。追问术者当时的术中情况,没料到术者说当时也发现整个盲肠至乙状结肠也较扩张,当时也摸了一遍未发现异常情况。当时那一刻我简直无语,默默的带上手套做了个肛门指检,距肛门6cm处触及菜花样肿块,指尖基本无法通过。梗阻的原因就是它——直肠癌! 当晚再次手术,术中见原切口全层裂开,全小肠、全结肠严重扩张,于直肠上端盆底反折处触及质硬肿块。术中横断乙状结肠下端,减压粪汁超过3000ml,远端关闭、近端乙结肠造瘘、腹腔引流,关腹时缝了4针减张缝线。

诊断 处理

术中生命体征勉强维持,出手术室半小时后即出现休克,折腾了一晚,扩容、升压后逐渐撤了升压药。今术后第2天,血压维持在100/70,HR110,昨尿量有1300ml,谢天谢地!现已经用三升袋做TPN,还不知道愈后会怎样呢。 看了这个病例,我想很多都看出了许多低级错误,原因主要是术者的个人临床经验与认识程度,但有些可能在当时的情况下临床医生也会忽略,在此我个人总结一下,大家一起补充。 1、对于一个机械性的肠梗阻,除腹部检查、腹平片,甚至CT等检查手段外,一个简单的肛门指检经常会被忽略,但往往就是这么一个简单的检查,就会直截了当的明确病因。 2、像3月2日的腹平片表现,就不要再寄希望病情能通过保守治疗得以缓解了,片子的情况应该有强烈的剖腹探查手术指征了,手术时机的把握对患者的愈后影响很大,严重的是不可逆的。 3、术中探查一定要仔细,梗阻的近段会明显扩张,远端一般都很空虚。发现疑问要多问个为什么,不要主观的自圆其说、自欺欺人。探查的机会来之不易,别等关了肚子再回想、再检查,到时候家属的面孔就不那么可爱了。 4、对于营养不良(贫血、低蛋白血症)、老年人,术后可能存在腹压增高情况时,应考虑放置减张缝线,单单一个切口全层裂开对于这类病人可能都是致命的。 5、肠梗阻不仅是腹腔局部的问题,如果不在术前、术后积极维持水电解质平衡的话,病人的情况也很难很好的控制。

随访 讨论

随访

发布于 17-03-13 07:35

12 个评论

发送