主诉 病史

主 诉：吞咽困难，声音嘶哑4个月,加重一周。 现 病 史：该患4个月前出现吞咽困难，声音嘶哑，就诊于我院耳鼻喉科，行鼻咽喉镜示：喉咽后壁肿物。建议进一步取病理明确诊断。病理示：喉咽后壁见较多异型细胞，考虑溃疡伴鳞状上皮细胞重度不典型增生，后患者服用中药治疗，病情逐渐加重，一个月前患者吞咽困难、声音嘶哑加重，不能进食，恶心、反酸、乏力，气短，再次取病理，喉咽部CT示：符合喉部占位性病变，双侧颌下淋巴结肿大，食管上段管壁明显增厚，需进一步检查，后给予放疗及营养支持治疗，病情有所好转，近一周，患者再次出现吞咽困难、不能进食，气短，痰多，患者急来我院，门诊以“喉癌”收入院。病程中体重明显下降。 既 往 史：平素健康情况：一般。既往疾病史和治疗史：喉癌病史。传染病史：无。食物过敏史：无。药物过敏史：无。手术外伤史：无。输血史：无。预防接种史不详,其他：无。 个 人 史：出生原籍：齐齐哈尔。常居留地：本地，寄生虫疫水接触史：无 ，冶游史：无，吸烟史：无，饮酒史;无,其他:无。其他：无。 婚 育 史：结婚年龄23 岁，配偶健康状况：一般,生育子女数：2，其他：无 家 族 史：父母健康情况：父母已故，父母近亲结婚：无，兄弟姐妹情况：3，家族传染病遗传病：无。子女健康情况：健康。

查体 辅查

生命体征 体温：36.50 ℃ , 脉搏：132 次/分 , 呼吸：20 次/分 , 血压：125/86mmHg 一般状况：发育：发育正常 营养：营养差 面容：面容灰暗 表情：痛苦 体位：卧位 神志：清楚 语言：流利 步态：不能行走 配合检查：是 皮肤黏膜：色泽：正常 皮疹：未见 皮下出血：未见 毛发分布：毛发分布正常 温度与湿度：正常 肝掌：未见 蜘蛛痣：未见 水肿：未见 淋 巴 结：未触及明显浅表淋巴结肿大 头 部：头颅大小：正常 头发：分布均匀 头发颜色：正常 肿块：无 压痛：无 畸形：正常，无畸形 眼：眼睑：正常 眉毛：（正常， 睫毛：（无倒睫） 眼球正常，结膜：正常 巩膜：正常 角膜：正常 瞳孔：瞳孔等大等圆 直径：左侧4mm，右侧4mm 对光反射：正常 耳：耳廓：正常 外耳道异常分泌物：无 乳突压痛：无 听力正常 鼻：正常无畸形,鼻翼煽动：无 异常分泌物：无 鼻中隔：不偏曲 鼻窦压痛：无 口腔：气味：无异味，唇：红润 粘膜：正常 牙齿：无脱落 牙龈：正常 舌运动：运动灵活 舌伸出：居中 咽充血、 水肿：无 扁桃体肿大：无 喉：声音嘶哑. 颈 部：正常 气管：居中 颈动脉搏动：正常 颈静脉：无怒张 肝颈静脉回流征：阴性 甲状腺：正常 血管杂音：无 震颤：无 胸 部：胸廓：胸廓对称无畸形 静脉曲张：无 胸骨压痛：无 皮下气肿：无 乳房：双侧乳房正常对称 肿块：无肿块 压痛：无 乳头分泌物：无 男乳女化：无 肺脏:视诊:呼吸运动:呼吸均匀两侧对称 肋间隙:正常。 触诊:呼吸活动度：呼吸运动对称性 语颤:正常两侧对称 胸膜摩擦感:无 皮下捻发音:无。 叩诊:正常清音 肺下界：双侧肩胛角线第十肋间 肺下界活动度：肺下界 活动度 肩胛线：右 9 肋间 左 10 肋间。 听诊:呼吸规整 呼吸音:正常 啰音:无 捻发音:无 胸膜摩擦音:无 心脏:视诊:心前区:无隆起 心尖搏动:正常 心尖搏动位置: 正常。 触诊：心尖搏动：正常 心包摩擦感：无 震颤：无 。叩诊：相对浊音界：正常 听诊：心率：132次/分 心律律齐 心音：心音 正常 杂音无。 心包摩擦音：无 桡 动 脉：搏动正常，无水冲脉，搏动强度正常 周围血管征：周围血管征阴性 腹 部：视诊：外形：正常 胃形：无 肠形及蠕动波：无 腹式呼吸：正常 腹壁静脉曲张：无 手术疤痕：无 触诊：腹壁：软 肌紧张：无 压痛：无 反跳痛：无 液波震颤：无 振水声：无 包块:包块未触及 肝脏：肝脏肋下未触及 胆囊：胆囊肋下未触及 Murphy征：阴性 脾脏：脾脏肋下未触及 肾脏：双肾未触及 膀胱：空虚，压痛无 输尿管：压痛点：无 叩诊：肝上界位于右锁骨中线第九肋间，肝浊音界：正常 肝区叩痛：无 肾区叩痛：双肾区无叩击痛，移动性浊音：无 听诊：肠鸣音：正常 气过水声：无 血管杂音：无 肛门及外生殖器：肛门：未见明显畸形 外生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱：正常 棘突:无压痛 活动度:活动自如 四肢：正常 下肢水肿:无 下肢静脉曲张:无下肢静脉曲张 肌肉压痛:无肌肉压痛 肌肉萎缩:无肌肉萎缩 神经反射：生理反射: 正常 病理反射:无异常： 专 科 检 查 恶液质，吞咽困难，声音嘶哑。 辅 助 检 查 喉咽部CT示：符合喉部占位性病变，双侧颌下淋巴结肿大，食管上段管壁明显增厚，需进一步检查。

诊断 处理

诊断：喉癌 治疗：1、流食。2、二级护理。3、完善血常规，生化，心电图等各项相关检查4、营养支持、化痰、对症。

随访 讨论

分析： 头颈部肿瘤的治愈率约为４０％－７０％，以甲状腺癌，腮腺癌，喉癌等疗效较好，下咽癌、口咽癌最差，头颈部解剖复杂，组织病理类型很多，但大多数为鳞癌，其生物学行为主要是局部扩散和浸润，随后发生依原发灶部位有规律的区域淋巴结转移，头颈部癌即使有淋巴结转移，经颈扩大清扫术后，５年生存率仍可在３０％以上，头颈部癌手术和放疗是治愈性疗法，二者效果相近，如有远处转移者，通常以化疗为主，辅以放疗或手术。该患考虑给予放疗。患者仍不能进食，现考虑放疗后水肿，明日给予脱水肿治疗。诊疗计划：营养支持、化痰、对症。明日给予脱水肿治疗。