主诉 病史

患者男性，59岁。2011年4月无明显诱因出现上腹部不适；胃镜检查发现胃底小弯侧溃疡性病变，活检病理示腺癌；8月行胃癌根治术，术后病理示中分化腺癌，肿瘤侵犯全层达外周脂肪，侵犯神经，累及食管下段，淋巴结转移0/20；术后行化疗3个周期，耐受性可。因肿瘤距手术切缘较近，11月17日至12月28日行局部放疗，食管下段及胃大弯放疗剂量为54Gy，胃及腹腔淋巴结引流区放疗剂量为45Gy。同时给予口服希罗达化疗2个周期。放疗后2周患者出现恶心、纳差、上腹不适及胸骨后疼痛，经对症治疗后症状逐渐好转；2012年1月31日至3月27日行希罗达单药化疗3个周期。

查体 辅查

患者末次化疗结束后开始出现黑便，每天1次，便潜血检测阳性；4月11日血红蛋白由末次化疗前的100g/L下降至82g/L，给予禁食及抑酸保护胃黏膜治疗，患者仍持续黑便；血红蛋白最低下降至49g/L，间断输血后可维持在70～80g/L。

诊断 处理

5月24日胃镜检查见吻合口略狭窄，残胃弥漫性充血、肿胀、糜烂，黏膜质脆，未见肿物，活检病理示黏膜中度性炎，固有层水肿，确诊为放射性胃炎，拟转外院行内镜下氩离子凝固术治疗，但因病变弥漫而不能实施。随后给予抑酸、减少碱性反流，硫糖铝、凝血酶、云南白药等保护胃黏膜和止血，间断输血等内科对症治疗，治疗期间患者反复出现黑便加重及血红蛋白下降，经输血及其他对症治疗后可稳定。

（图l 2012年5月24日胃镜检查所见a:吻合口略狭窄 b:残胃弥漫性充血、糜烂）

随访 讨论

患者于8月29日出院，出院后随访半年，未再出现黑便，血红蛋白一直稳定在80～100g/L。 讨论 在国内放射治疗中，胃较少在放射区域内，放射性胃炎发病及报道也相应较少。放射性胃炎最开始的损伤表现一般为胃黏膜的急性炎症，黏膜充血、水肿，随着损伤的进一步加剧，黏膜下血管性病变逐渐开始发生，最终进展为闭塞性动脉内膜炎、毛细血管扩张和纤维化，导致胃黏膜缺血、溃疡。 急性期多发生在治疗后的2～8周，慢性期可以发生在放疗后4周至6个月甚至更长时间，伴有黏膜下组织的纤维化。临床表现为剑突下疼痛、吞咽困难、纳差、恶心呕吐、体质量下降和黑便，严重者可反复黑便、便血，本例属于这种严重的并发症。虽然放射性胃炎的临床症状是非特异性的，但内镜表现与一般胃炎有明显差异，内镜下表现包括黏膜弥漫充血水肿、质脆，多发毛细血管扩张，表浅溃疡，瘢痕形成等。 接受放射治疗的患者出现上腹部症状时需考虑放射性胃炎的可能，结合胃镜特点，除外肿瘤复发，即可以诊断。既往也有放射性胃炎行内镜下氩离子凝固术的文献，但本例因病变弥漫而未能施行。亦有放射性胃炎出血患者行静脉用激素治疗的报道，然而目前对于胃出血急性期患者应用静脉激素尚有顾虑，仍需更多证据证实激素对放射性胃炎出血的疗效。 至于手术治疗，因其创伤大、病死率高，不推荐作为首选，并且对于严重的放射性损伤或是已经接受过手术的残胃进行胃切除是很困难的。 本例因病变弥漫，主要给予内科对症治疗，由于可能存在多个出血点从而导致出血量较大，在治疗上我们给予了多次输血，同时还给予抑酸、抗反流、保护胃黏膜和止血等对症治疗，出院后半年未再出现黑便，血红蛋白稳定。