动脉造影术后并发皮质盲一例-医联

主诉病史

患者，女，37岁，因“头痛6年”入院。患者2009年因头痛在我院行全脑血管造影术，明确诊断为“左侧后交通动脉起始部动脉瘤”，未处理。其后每年均定期来我院行全脑血管造影检查。既往有高血压病史，规律服药，血压控制良好。2014年12月15日再次来我院复查脑血管造影，本次术前禁食超过24小时，术中使用l％盐酸利多卡因注射液行局部浸润麻醉，改良Seldinger穿刺法置入动脉鞘，使用碘克沙醇320注射液为造影剂，血管内操作时间为30分钟，造影剂用量100 rnl。手术过程顺利，患者情绪稳定，无紧张焦虑表现，生命体征平稳，无不适主诉；术后神志清醒，安全返回病房。术后30分钟，患者诉头痛，呈非搏动性、无胀痛，视物逐渐模糊至完全失明，并伴恶心呕吐数次；不能回忆血管造影检查及返回病房过程。

查体辅查

体格检查：定向力障碍，双眼无光感，双侧瞳孔直接／间接对光反射灵敏，双眼恐惧试验阴性，余神经系统体格检查无阳性表现。急行颅脑CT检查提示双侧枕叶脑沟回可疑对比增强，未见颅内出血和明显梗死灶表现。

诊断处理

考虑诊断：皮质性失明(皮质盲)。立即应用20％甘露醇注射液、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠、尼莫地平注射液、依达拉奉注射液、低分子右旋糖苷等对症治疗，适当镇静，并给予心理疏导。请眼科会诊，排除急性球后神经炎，诊断为皮质盲。给予对症处理，19小时后患者双眼恢复光感，但出现局灶性癫痫小发作1次；36小时后双眼视物逐渐清晰；6天后患者双眼视力基本恢复至发病前水平；11天后患者自诉视力恢复，达入院前水平。

随访讨论

当视皮层受到毒素和(或)血供因素影响，导致以双眼视力减退至丧失为主要表现的中枢性视觉功能障碍，称为皮质盲。常见伴随症状包括意识障碍、短时逆行性遗忘、精神行为异常、颅高压症状、癫痫等。部分患者早期颅脑cT可发现枕叶异常高密度，并伴有双侧枕叶脑沟回变浅甚至消失，可有脑皮质局部密度降低。MRI可见枕叶对称分布的造影剂沉积，亦有脑电图检查异常的报道。根据临床常见表现可分为3型：(1)单纯视觉异常；(2)视觉异常伴大脑半球症状；(3)视觉异常伴小脑症状；常需要和急性球后神经炎、癔病性黑朦及可逆性后部白质脑病(PRLS)相鉴别。脑血管造影术后皮质盲的并发率为0.3％一1.0％，其中尤以椎动脉造影高发；心脏和外周动脉造影术后并发率相对较低，肺动脉造影术后并发皮质盲的报道较为罕见。大多数学者认为枕叶血流异常为导致皮质盲的主要原因，而导致血流异常的因素包括造影剂神经毒性、操作不当、免疫系统疾病和血管发育异常等。上述因素均可导致枕叶血脑屏障异常，诱发细胞毒性作用，产生细胞源性和(或)血管源性水肿等，终致血管痉挛，枕叶血流异常，发生皮质盲。本例患者确诊动脉瘤后每年均行脑血管造影术，术前、术中情绪稳定，术后短时间内发生双眼视觉异常，颅脑CT检查提示双侧枕叶可疑对称性高密度影。而PRLS多提示双侧额、颞、顶叶成对称性或非对称性分布的高密度影，故予以排除，经眼科会诊排除急性球后神经炎，诊断为脑血管造影术后皮质盲。综合分析本病例，患者术前禁饮食超过24小时，术前静脉补液量不能满足正常生理需要，致血容量不足，术中造影剂神经毒性诱发枕叶终末动脉痉挛，导致皮质盲发生，经过对症治疗后视力逐渐恢复。治疗过程中未能完善颅脑MRI排除枕叶脑梗死可能为不足之处。目前，针对动脉造影术后并发皮质盲的预防和治疗尚无系统指南，针对其发病特点，总结归纳如下：(1)重新评估碘过敏试验对临床的指导意义；(2)熟练掌握动脉造影操作技术，缩短操作时间；(3)提高非离子型造影剂使用率，控制造影剂使用剂量；(4)围手术期保证充足的液体摄入量，对于存在。肾功能异常的患者，提前给予水化治疗，联合多学科评估动脉造影的指导意义和风险；(5)改善操作间人文环境，加强心理疏导，降低患者紧张情绪；(6)对于高敏体质患者，术前常规应用抗过敏药物。一旦动脉造影术后出现视觉异常，应首先排除其他致病因素，确定为皮质盲后，立即给予缓解血管痉挛、扩容、改善脑灌注、稳定血脑屏障、神经营养、清除自由基、减轻脑水肿、高压氧、加强心理疏导等对症治疗。皮质盲患者经过及时对症治疗后，多数预后良好。在临床工作中需要加强对皮质盲的认识，并提高诊疗手段，降低发生率，降低动脉造影操作风险。