主诉 病史

 主诉：乙状结肠癌术后7年余，反复腹痛1月。 现病史：患者于2008年12月8日因“乙状结肠癌”于外院住院，并行“乙状结肠癌根治术”，具体不详。术后无血便、黑便，粘液便，无尿频、尿急、尿痛等不适。1月前患者无明显诱因出现下腹部胀痛，肛门可排少许烂便，无伴呕吐，无发热，遂至外院就诊，予完善腹部CT平扫+增强，结果提示1、横结肠远段局部肠壁呈环状不规则增厚，结合病史，考虑肿瘤复发可能，邻近淋巴结肿大，降结肠吻合口通畅。2、肝S1及S6结节，未除外转移瘤可能。3、脂肪肝。4、胆囊多发结石。5、脾大。6、前列腺增生并钙化。肠镜检查发现降结肠-乙状结肠交界处环壁生长不规则隆起性病变，表面粘膜糜烂坏死，质脆易出血，乙状结肠散在息肉。肠镜病理符合中分化腺癌。于外院予通便、营养支持、控制饮食、抗感染治疗，患者腹痛缓解，隔日可排少量大便，无黑便、血便，腹痛缓解，建议患者行姑息性手术，患者及家属拒绝手术出院。现为进一步诊治来我院就诊，门诊拟“乙状结肠癌术后复发”收入我科。起病以来，患者饮食、睡眠欠佳，可排少量黄色软便，小便正常，体重无明显下降。 

查体 辅查

外科情况：腹稍胀，全腹未见肠型及蠕动波，中下腹见20cm陈旧手术疤痕，愈合良好；腹肌软，左下腹压痛，中下腹部轻压痛，全腹无反跳痛，全腹未触及包块、结节，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（－），肠鸣音2次/分，未闻及气过水音。 辅助检查：2016年10月于4外院查：腹部CT平扫+增强，结果提示1、横结肠远段局部肠壁呈环状不规则增厚，结合病史，考虑肿瘤复发可能，邻近淋巴结肿大，降结肠吻合口通畅。2、肝S1及S6结节，未除外转移瘤可能。3、脂肪肝。4、胆囊多发结石。5、脾大。6、前列腺增生并钙化。肠镜检查发现降结肠-乙状结肠交界处环壁生长不规则隆起性病变，表面粘膜糜烂坏死，质脆易出血，乙状结肠散在息肉。肠镜病理符合中分化腺癌。 人院后复查生化肝功AST13.8U/L，D_BILI5.56umol/L，ALB33.1g/L，T PROT63.1g/L，GLU10.41mmol/L，血常规HGB91.00g/L。 全腹部CT平扫+增强“乙状结肠癌术后7年余”复查：1.乙状结肠术后改变；吻合口壁轻度增厚，周围可见小淋巴结，复发？其以远段结肠（距吻合口约6cm左右)局部管壁改变，考虑新发占位病变可能性大伴周围增大淋巴结；2.肝S1、S6类圆形低密度影，考虑肝转移瘤可能；肝S8改变，轻度扩张小胆管？3.胆囊结石；胆囊炎；4.双肾多发小囊肿；5.前列腺增生伴钙化；6.前下腹壁钙化灶；腹主动脉及其主要分支硬化。 2016-11-01 生化组合ALB31.5g/L，2016-11-01大便分析OB阳性(+)，2016-11-01 血常规HGB106.00g/L，WBC5.54*10^9/L。左髋部正侧位和腹平片：1.左髋关节退行性变，骨质疏松；2.腹部未见肠梗阻及消化道穿孔征；3.左上腹迂曲管状影，考虑脾血管钙化。胸部CT:1.右肺水平裂旁磨玻璃密度结节，性质待定，建议定期复查；2.右肺上叶后段、中叶内侧段小结节，拟炎性结节可能性大；右肺上叶前段、下叶背段多发小钙化灶；右肺上叶尖段、左肺上叶舌段少许纤维增殖灶；3.胆囊多发结石；4.主动脉、脾动脉粥样硬化。

诊断 处理

术前诊断：乙状结肠癌 肝多发转移瘤 肺转移瘤？ 乙状结肠癌术后 治疗：腹腔镜探查、开腹肠粘连松解、腹壁肿物切除、横结肠癌切除、横结肠息肉切除术 术中所见乙状结肠质软光滑，未见占位病变；考虑腹腔内广泛粘连，解剖结构不清，腔镜下分离困难，决定中转开腹手术。    取腹部正中绕脐切口长约20cm，逐层切开腹壁，见上腹壁腹白线处一条约8cm*1cm竖行条索状质硬肿物，边界清，予切除活检；打开腹膜，探查肝右前叶肝实质内扪及一个直径约3cm质硬肿物，边界不清，脾脏未见明显异常；左上腹肠管相互粘连成团，横结肠距脾曲约15cm处扪及一个直径约4cm质硬肿物，边界不清，肿物近端结肠、小肠轻度扩张，远端结肠未及明显异常，横结肠系膜扪及一个直径约2cm质硬、肿大淋巴结。余结、直肠未及明显异常。结合术前CT、肠镜及病理结果，考虑横结肠癌并不完全性肠梗阻、肝转移瘤诊断明确大，决定行横结肠癌切除术。 术后诊断 横结肠癌 横结肠息肉 腹壁肿物：转移瘤？ 肝多发转移瘤 肺转移瘤

随访 讨论

病理回复：横结肠中分化腺癌