主诉 病史

主诉：肠癌术后3年半，周身黄染、目黄1月余，恶心5天。 病史： 患者2013年11月无明显诱因出现腹痛，就诊于本院消化科，全腹增强CT：降结肠-乙状结肠移行段占位性病变，考虑结肠癌，周围淋巴结增大，腹膜受侵不除外。后转科就诊于普外科，完善肠镜检查见：距肛缘20cm可见溃疡隆起性肿物，官腔狭小。诊断：结肠Carcinoma。后行全麻下行乙状结肠癌根治术，术后病理回报：乙状结肠腺癌中-低分化浸及浆膜，近及远端切缘未见癌，第1组淋巴结转移癌4/7，第2组2/3，第3站0/3。病理分期：T4N2M0。临床分期：Ⅲ期（C1期），术后辅助化疗6周期（奥沙利铂200mg+亚叶酸钙300mg+氟尿嘧啶1000mg），末次化疗时间为2014年6月。后定期复查，病情平稳，2014年11月就诊于本院普外科复查提示肝转移，右肺上叶转移，后转科就诊于我科，行伊立替康320mg+亚叶酸钙0.3g+氟尿嘧啶4000mg方案化疗1周期，因病情进展停止化疗。后患者继服替吉奥60mg，早晚各一次，共3周期。肝部病情进展，改予患者0.9%氯化钠注射液250ml，雷替曲塞5.7mg静点化疗一周期，评价病情PD。后定期住院保肝，抗肿瘤治疗，近5日患者恶心，无法进食，今为求进一步治疗而入院，入院时症见：乏力，周身黄染，大便不成形，偶咳嗽，腹胀，左下腹痛，腰痛，纳差，睡眠正常，小便色黄。

查体 辅查

查体：周身黄染，巩膜黄染，双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。腹正中可见一陈旧性手术瘢痕，愈合良好，左下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（—），腹部移动性浊音（—）。脊柱生理弯曲，双下肢浮肿，指压痕（-）。 辅查：全腹增强CT：降结肠-乙状结肠移行段占位性病变，考虑结肠癌，周围淋巴结增大，腹膜受侵不除外。（2013年11月）         肠镜检查见：距肛缘20cm可见溃疡隆起性肿物，官腔狭小。诊断：结肠Carcinoma。（2013年11月）         术后病理回报：乙状结肠腺癌中-低分化浸及浆膜，近及远端切缘未见癌，第1组淋巴结转移癌4/7，第2组2/3，第3组0/3。病理分期：T4N2M0。临床分期：Ⅲ期（C1期）（2013年11月）。         肝胆胰脾超声：肝右叶可见4.1*3.6*4.3cm稍高回声团块，周边可见低回声，内可见1.0*1.3cm强回声，肿块周边及内部可见条形血流信号。提示：肝内实质性肿物伴钙化（不除外转移可能）。（2014年12月）         胸CT回报：右肺上叶尖段结节，结合病史，转移不除外。全腹CT平扫及增强回报：肝右叶占位性病变，结合病史，转移不除外，请结合临床病史。符合乙状结肠癌术后改变，请结合临床病史。升结肠憩室？请结合临床病史。前列腺钙化。右侧腹股沟管积液。（2014年12月）；        CT(2015年8月29日)：右肺上叶团块影，右肺下叶背段可见小结影。        超声回报（2015年12月8日

） ：甲状腺右叶下极可见大小约33.89mm*24.9mm*28.1mm不均质回声结节，甲状腺左叶上极后方可见17.4mm*10.9mm低回声，内彩色血流较丰富，考虑甲状旁腺瘤可能性大。

诊断 处理

诊断：1、结肠癌术后复发           2、肝转移癌           3、肺转移癌           4、甲状旁腺瘤           5、kps：40分 治疗：中医以疏肝健脾，软坚散结之方100ml日三次口服，日一剂。西医予患者完善相关检查项目，5%葡萄糖注射液100ml，异甘草酸镁注射液100mg每日一次静脉续滴以保护肝脏。     中医以疏肝健脾，软坚散结之法，予柴胡龙牡汤加减。参芪扶正注射液 250ml静点每日一次以扶正抗癌。养阴清肺饮合剂(制）50ml每日三次口服。西医予患者完善相关检查项目，5%葡萄糖注射液100ml，异甘草酸镁注射液100mg每日一次静脉续滴以保护肝脏及保护胃黏膜、止痛、营养治疗。腹胀，食后加重， 复方消化酶胶囊1g每日三次口服促进消化，患者恶心、呕吐，予查消化道造影后，考虑不完全性肠梗阻，故予行胃肠减压。   临检血液 血小板计数(PLT)：198(109/L)，中性粒细胞百分比(NEU%)：87.5(%)，红细胞计数(RBC)：3.61(1012/L)，血红蛋白(HGB)：117(g/L)，白细胞计数(WBC)：7.34(109/L)，中性粒细胞计数(NEU#)：6.42(109/L)。生化 总蛋白(TP)：53.20(g/L)，白蛋白(ALB)：29.00(g/L)，总胆红素(TBIL)：550.00(μmol/L)，直接胆红素(DBIL)：512.00(umol/L)，间接胆红素(IBIL)：38.00(umol/L)，总胆汁酸(TBA)：119.5(umol/L)，碱性磷酸酶(ALP)：536(U/L)，谷丙转氨酶(ALT)：70(U/L)，谷草转氨酶(AST)：146(U/L)，钾(K)：2.9(mmol/L)，钠(NA)：138(mmol/L)，氯(CL)：95(mmol/L)，尿素(UREA)：26.4(mmol/L)，肌酐(CREA)：209(umol/L)，尿酸(UA)：451(umol/L)，葡萄糖(GLU)：5.29(mmol/l)。 复查肝功能胆红素水平较前进行性增高，再次向家属交待病情，随时存在生命危险，家属表示知晓。患者臀部发现褥疮，予一效散适量日三次外敷以敛疮；后因低钾，钾(K)：2.9(mmol/L)。予0.9%氯化钠注射液，氯化钾1g日一次静点以补钾；肾功能肌酐水平高，考虑肝肾综合征，0.9%氯化钠注射液100ml，肾康注射液20ml静脉续滴每日一次以保肾。二氧化碳(CO2)：19.0(mmol/L)，考虑肾小管酸中毒，予碳酸氢钠注射液静点纠酸治疗。后患者出现无尿，意识不清，最终死亡.死于肝性脑病。   

随访 讨论

结肠癌术后容易出现肝转移，肝转移后容易出现腹水，肝性脑病，肝肾综合征，肝肿瘤破裂等严重并发症，该患者合并肝性脑病，肝肾综合征，病情不可逆转，最终死亡。