左侧肢体活动不灵4年。-医联

主诉病史

主诉：左侧肢体活动不灵4年。 现病史：患者自诉4年前无明显诱因出现左侧肢体活动不灵，伴有头晕、头胀，无胸闷、胸痛，无肩背部放射痛，无恶心，无呕吐，无头晕、无视物旋转感，无饮水呛咳，无意识丧失，无大小便失禁，在济阳县人民医院诊断为脑梗塞，并住院治疗7天，病情稳定，今来我院就诊。门诊以“脑梗塞后遗症”收住院，患者神志清，精神一般，饮食睡眠尚可，大小便正常，近期体重无明显变化。 既往史：既往脑梗塞病史4年，未长期正规服药，否认肝炎、结核、等急慢性传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史、无长期服药史，预防接种史不详。。 个人史：出生并成长于原籍，无长期外地居住史及疫区居住史，无重大精神创伤史，生活规律，无烟、酒等不良嗜好，从事农业生产，家庭和睦。 婚育史：适龄结婚，家庭生活和睦。生于原籍，无疫区久居史。 家族史：否认家族中有遗传病及传染病病史。

查体辅查

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，反应一般，自主体位，查体合作，呼吸平稳。全身皮肤粘膜无黄染，皮肤弹性一般，全身未见有皮疹。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形、压痛、包块，毛发分布正常，前囟已闭，双眼睑无水肿，结膜正常，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物。外鼻正常，鼻中隔无偏曲，鼻通气良好，未见分泌物。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。咽部粘膜未见异常，双侧扁桃体无肿大，未见有脓性分泌物。颈抵抗阴性，颈动脉搏动正常，颈静脉未见异常，气管居中，甲状腺未见异常。胸廓正常，呼吸动度对称，三凹征阴性，双侧语颤对称。肋间隙正常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率84次/分，律齐，心音有力，心前区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛。肝脏、脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。肛门及外生殖器未见异常。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形，关节正常，下肢无浮肿。语言：正常。眼睑：下垂无；瞳孔：左侧3.0mm，光反射正常，右侧3.0mm，光反射正常；眼球运动：正常，眼球震颤无。面部知觉：正常，角膜反射：正常。额纹：正常，眼裂：正常，鼻唇沟：正常，口角：正常，伸舌：正常，悬雍垂：居中。运动四肢：无萎缩，无畸形。有自主运动，无不自主运动。肌张力正常。肌力：左上、下肢肌力分别为：V级，V级。右上、下肢肌力分别为：Ⅴ级，Ⅴ级。感觉：正常。反射：肱二头肌：左-，右-，肱三头肌：左++，右++，膝腱反射：左++，右++，桡骨骨膜：左++，右++，腹壁反射：左++，右++，踝反射：左++，右++，跖反射：左++，右++，Hoffmann：左-，右-，Oppenheim：左-，右 -，Babinski：左+，右-，Chadock：左+，右-，右-，Brudzinski：-

诊断处理

诊断:1.脑梗塞后遗症。 治疗： 1.I级护理，监测血压，低盐饮食。 2.给予抗血小板，抗凝，稳定斑块，改善循环及对症支持治疗。 3.完善必要的辅助检查。 4.交待病情，家属表示理解配合治疗。

随访讨论

随访：输液7天后感症状减轻，出院。